4月是醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月。為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，加大醫(yī)保政策、監(jiān)管法規(guī)宣傳力度，近期全國多地醫(yī)保部門推出一系列創(chuàng)新監(jiān)管措施與宣傳活動，通過技術(shù)賦能、源頭治理和社會共治，全方位守護(hù)醫(yī)保基金安全。

異地就醫(yī)結(jié)算、支付方式改革、門診共濟(jì)保障等改革措施的推進(jìn)和開展，對建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求。目前，各地醫(yī)保部門基金監(jiān)管工作主要在藥品追溯碼“碼上監(jiān)管”、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“自我管理”、支付資格“監(jiān)管到人”三大方面實(shí)施。與往年相比，今年醫(yī)保基金監(jiān)管工作呈現(xiàn)四個(gè)新特點(diǎn)：一是充分利用大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管系統(tǒng)，推進(jìn)藥品追溯碼的應(yīng)用監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)了對“回流藥”等違法行為的精準(zhǔn)識別和打擊。二是把自查自糾的主體從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至定點(diǎn)零售藥店，要求所有兩定機(jī)構(gòu)都要自查自糾。三是自查自糾范圍從心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等6個(gè)領(lǐng)域當(dāng)中又新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個(gè)領(lǐng)域。四是醫(yī)保支付資格管理制度將監(jiān)管對象由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員和藥店經(jīng)營管理人員，真正實(shí)現(xiàn)“監(jiān)管到人”。

藥品追溯碼“碼上監(jiān)管”

近年來，國家對藥店的基金監(jiān)管逐漸看重。去年5月24日，國家醫(yī)保局約談一心堂藥業(yè)集團(tuán)，約談指出，醫(yī)保部門在基金監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)，一心堂旗下一些定點(diǎn)連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、處方藥銷售不規(guī)范等問題，造成醫(yī)保基金損失。按照要求，企業(yè)開展自查自糾和全面整改。一心堂已退回醫(yī)保基金1070余萬元。

藥店存在串換藥品、超量開藥等不規(guī)范問題并不少見。據(jù)央視新聞報(bào)道，從醫(yī)保基金監(jiān)管實(shí)踐看，一些定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金通常存在以下幾種情形：

第一類是虛假開藥。在未真實(shí)采購、銷售藥品的情況下，虛構(gòu)、偽造藥品處方或銷售記錄并空刷醫(yī)保碼（社保卡），騙取醫(yī)保基金。第二類是串換藥品。包括將非藥品串換為醫(yī)保藥品，使用醫(yī)保基金為保健品、食品、化妝品等“買單”，將非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品，以及將低價(jià)藥串換為高價(jià)藥。第三類是超量開藥。一是通過買贈、免減等方式，向參保人推銷本人不需要或明顯超出本人用量需求的藥品；二是為代配藥人員（如醫(yī)藥公司銷售人員等）超量多開貴重藥品并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，為其低價(jià)轉(zhuǎn)賣、推銷藥品提供便利；三是誘導(dǎo)參保人年底使用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金進(jìn)行集中購藥、沖頂消費(fèi)。第四類是為其他藥店代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。向非醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店或已經(jīng)被暫停醫(yī)保結(jié)算的定點(diǎn)零售藥店出借醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。第五類是管理問題，執(zhí)業(yè)藥師不在崗銷售處方藥或藥師不按規(guī)定審方、驗(yàn)方。如無處方銷售處方藥、先售藥后開處方、藥品購銷存記錄不匹配等。

大數(shù)據(jù)時(shí)代，藥品回流、串換等違法違規(guī)行為“無所遁形”。監(jiān)管部門借助先進(jìn)科技手段，如利用藥品追溯碼實(shí)現(xiàn)“碼上監(jiān)管”，對串換、倒賣醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)保卡、偽造處方等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為開展精準(zhǔn)打擊，加大處置力度，確保監(jiān)管成效。

今年2月，國家醫(yī)保局正式印發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算藥品追溯信息采集工作的通知》，要求各地醫(yī)保部門落實(shí)兩定協(xié)議要求，自4月1日起，在銷售醫(yī)保藥品時(shí)必須采集并向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保信息平臺上傳追溯碼，在5月1日、6月1日、7月1日起分等級逐步推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全流程記錄藥品追溯碼，實(shí)現(xiàn)“應(yīng)采盡采、依碼結(jié)算、依碼支付”。國家醫(yī)保局最新統(tǒng)計(jì)顯示，截至3月31日，國家醫(yī)保信息平臺累計(jì)歸集追溯碼273.09億條，覆蓋31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)。截至4月16日已有13個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）的134個(gè)統(tǒng)籌區(qū)實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店“無碼不結(jié)”，11省級醫(yī)保部門在全省（自治區(qū)、直轄市）域范圍內(nèi)全面實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店“無碼不結(jié)”。

醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“自我管理”

當(dāng)前，全國定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人員數(shù)量龐大，分布廣泛，醫(yī)保基金使用的鏈條較長，監(jiān)管執(zhí)法和協(xié)議管理的任務(wù)繁重。此外，監(jiān)管執(zhí)法和經(jīng)辦人員短缺，申報(bào)資料的真實(shí)性難以通過經(jīng)辦審核甄別，容易導(dǎo)致存在管理盲區(qū)。所以，落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任尤其重要。

結(jié)合各地政策文件，不難發(fā)現(xiàn)自查自糾已成為醫(yī)保基金監(jiān)管的主要方式之一。自查自糾工作分為專項(xiàng)和日常兩種方式，專項(xiàng)自查自糾是根據(jù)醫(yī)保部門要求，結(jié)合機(jī)構(gòu)實(shí)際情況進(jìn)行針對性整改；而日常自查自糾則是基于智能審核、各級檢查發(fā)現(xiàn)的問題和負(fù)面行為清單，結(jié)合自身管理情況，持續(xù)進(jìn)行自查整改。

從具體做法來看，主要分為制定問題清單、組織自查自糾、開展抽查復(fù)盤三大步驟。首先是針對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)常見問題，梳理形成違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型問題清單；其次各級醫(yī)保部門根據(jù)本地化的問題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，對醫(yī)保基金使用情況開展自查自糾；最后國家醫(yī)保局將對全國范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。

醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“自我管理”是醫(yī)保基金高效使用的重要保障，尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過規(guī)范診療行為、嚴(yán)控不合理支出、強(qiáng)化數(shù)據(jù)監(jiān)測等手段，可以遏制過度診療和騙保行為，確保基金合理合規(guī)使用，維護(hù)醫(yī)保制度穩(wěn)健運(yùn)行。按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)章的規(guī)定，定點(diǎn)零售藥店不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假購藥，不得偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，不得虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目。民法典第一千二百二十四條第一款明確規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的合理義務(wù)。同時(shí)，第一千二百二十七條則嚴(yán)禁實(shí)施不必要的檢查，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療行為的合理性與必要性。此外，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員也提出了嚴(yán)格的要求。包括執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定、核驗(yàn)參保人員有效身份憑證、提供合理必要的醫(yī)藥服務(wù)等。同時(shí)，條例還明確禁止分解住院、過度診療、過度檢查等行為，以確保醫(yī)療保障基金的合理使用。

為落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理規(guī)范使用醫(yī)保基金的自我管理主體責(zé)任，國家醫(yī)保局于2025年1月發(fā)布了《關(guān)于開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作的通知》，據(jù)國家醫(yī)保局披露，2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作范圍更加廣泛。自查自糾的主體從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一類主體，延伸至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩類主體。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾的范圍，從心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等6個(gè)領(lǐng)域，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個(gè)領(lǐng)域，形成9個(gè)領(lǐng)域?qū)φ兆圆榈膯栴}清單。

業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，自查自糾不僅是一種高效的方法，更是必不可少的環(huán)節(jié)，它能夠顯著降低監(jiān)管成本。同時(shí)，自查自糾也發(fā)揮了基金監(jiān)管的震懾作用，營造了一種嚴(yán)厲的氛圍，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)明白基金監(jiān)管的重要性。此外，這一舉措還激發(fā)了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的積極性，因?yàn)槟承┢墼p騙保行為可能并非醫(yī)院管理層所愿，而是個(gè)別員工的行為。在要求自查自糾的過程中，各單位紛紛響應(yīng)，積極履行自我管理的主體責(zé)任。

支付資格“監(jiān)管到人”

如果說自查自糾的主體從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一類主體，延伸至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩類主體。那么，醫(yī)保支付資格管理制度將監(jiān)管對象由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員和藥店經(jīng)營管理人員，真正實(shí)現(xiàn)“監(jiān)管到人”。

去年9月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》，明確將醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任到人。今年1月，國家醫(yī)保局根據(jù)該指導(dǎo)意見等有關(guān)規(guī)定，印發(fā)了《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，再次推動支付資格記分管理工作的落地。其中，相關(guān)人員主要包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的兩大類。定點(diǎn)零售藥店中的相關(guān)人員是為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人，包括定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人。

目前，湖南、甘肅、寧夏、四川等多地已開展醫(yī)保支付資格制度的實(shí)施。通過量化管理、動態(tài)預(yù)警和分級懲戒，構(gòu)建醫(yī)保基金安全使用的長效約束機(jī)制，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員從源頭上加強(qiáng)誠信意識和自律管理，切實(shí)守好用好群眾的“看病錢”“救命錢”。

具體來看，各地方實(shí)行的主要從明確人群范圍、實(shí)行分檔記分、嚴(yán)格記分處理、建立修復(fù)機(jī)制四大方面來實(shí)施的。但具體來看，各地實(shí)施政策有所不同，比如在明確人群范圍方面，四川省對于定點(diǎn)零售藥店的管理對象為定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負(fù)責(zé)人），天津市則是定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)主要負(fù)責(zé)人以及其他責(zé)任人。在建立修復(fù)機(jī)制方面，四川省相關(guān)人員可通過積極參與國家、市、區(qū)統(tǒng)一組織的醫(yī)療保障政策制度宣傳活動、教育培訓(xùn)、飛行檢查、專項(xiàng)檢查等活動進(jìn)行修復(fù)，每有效參與一次，減免1分，最多不超過4分；福建省則要求一個(gè)記分周期內(nèi)，累積最高可以減免記分6分，或者縮減暫停、終止6個(gè)月。

醫(yī)務(wù)人員手握處方“一支筆”，處于醫(yī)保基金使用鏈條的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是維護(hù)醫(yī)保基金安全的重要力量。醫(yī)保支付資格制度實(shí)施，標(biāo)志著醫(yī)保基金監(jiān)管邁入到“精準(zhǔn)到人”的新階段。在過往的監(jiān)管工作中，醫(yī)保查處了大量違法違規(guī)案件，由于只能處理到機(jī)構(gòu)，而對于違法違規(guī)的個(gè)人卻沒有很好的手段。特別是在一些欺詐騙保案件中，個(gè)人違法違規(guī)成本較低，僅處理機(jī)構(gòu)，這些人沒有被打痛，有些人稍微改頭換面就又重操舊業(yè)。醫(yī)保支付資格管理制度將監(jiān)管對象由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員和藥店經(jīng)營管理人員，真正實(shí)現(xiàn)“監(jiān)管到人”，將極大提高醫(yī)保基金監(jiān)管工作的精準(zhǔn)性和震懾力。

來源 | 中國醫(yī)療保險(xiǎn) 不知

編輯 | 張鐘文 張雯卿

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