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精彩病例分享

撰文|祝余

一個26周的極早產(chǎn)兒小A（化名）在出生后不久，就因為感染開啟了一場驚心動魄的生死之旅[1]。但是其母親卻無明確感染史，孕期檢查一切正常。怎么回事？接著往下看！

風暴驟起：

經(jīng)驗性抗生素治療無效，懷疑早發(fā)性敗血癥？

由于小A為早產(chǎn)，出生時體重僅800克，呼吸微弱，需要緊急插管和正壓通氣，隨后被迅速轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）。在出生后2小時內(nèi)，團隊按常規(guī)治療方式給予表面活性物質(zhì)，并啟動靜脈營養(yǎng)和經(jīng)驗性抗生素治療。

然而，在小A出生第2天，其血小板從210×10?/L驟降至26×10?/L，同時出現(xiàn)白細胞減少和凝血功能紊亂。不僅如此，小A還出現(xiàn)了多漿膜腔積液（包括胸腔、腹腔和心包積液），超聲檢查提示多器官受累，病情嚴重。臨床醫(yī)生立刻警覺，懷疑這是早發(fā)性敗血癥（EOS），遂完善相關(guān)檢查。將小A抗生素升級為二線藥物（美羅培南）。除此之外，還對小A輸注新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板和紅細胞懸液及給予接觸隔離等對癥處理。

轉(zhuǎn)機與抉擇：

明確診斷，病情好轉(zhuǎn)

小A出生后第60小時，因小A氧需求增加，完善心臟超聲后提示肺動脈高壓。遂予以高頻振蕩通氣（HFOV），并給予第二劑表面活性物質(zhì)及肺血管擴張劑治療。肺動脈高壓在接下來的48小時內(nèi)緩解。

然而，由于小A持續(xù)性血小板減少、代謝性酸中毒和硬腫癥，經(jīng)科室討論后，抗生素進一步升級，加入靜脈注射多黏菌素。此時，血培養(yǎng)結(jié)果最終確認了罪魁禍首：泛菌屬，且對正在使用的抗生素敏感，故繼續(xù)當前抗感染方案。

在出生后第6天，小A從HFOV轉(zhuǎn)為常規(guī)通氣。隨著臨床情況改善，抗生素逐漸降級，靜脈注射多黏菌素在7天后停用。后復查血液學指標改善。

在出生后第18天，患兒成功拔管，轉(zhuǎn)為無創(chuàng)呼吸支持。由于小A曾出現(xiàn)一過性癲癇，完善腰椎穿刺后盡管培養(yǎng)陰性，但其細胞計數(shù)和蛋白異常升高，提示可能存在腦膜炎。遂決定按照革蘭陰性菌腦膜炎治療標準，延長美羅培南療程至21天后停用。

在出生后第73天，小A轉(zhuǎn)為室內(nèi)空氣呼吸。在出生后第81天，小A體重達到2005克，生命體征穩(wěn)定，以母乳喂養(yǎng)，順利出院。

什么是新生兒敗血癥[1,2]？

新生兒敗血癥是一種常見疾病，常見致病菌包括肺炎克雷伯菌、黏質(zhì)沙雷菌、B群鏈球菌、大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、念珠菌屬以及病毒等。

根據(jù)發(fā)病時間，新生兒敗血癥又被分為EOS及晚發(fā)敗血癥（LOS）。EOS一般發(fā)病年齡≤3日齡，LOS一般晚于3日齡。

新生兒EOS重要高危因素為感染高危的早產(chǎn)以及孕期疑診或確診羊膜腔內(nèi)感染，應(yīng)作為經(jīng)驗性使用抗菌藥物的指征。新生兒LOS高危因素包括早產(chǎn)和（或）低出生體重、有創(chuàng)診療措施、不合理應(yīng)用抗菌藥物等，但不作為經(jīng)驗性使用或延長使用抗菌藥物指征。本病例報告的EOS是由泛菌屬引起的極早產(chǎn)兒病例，且無已知的母體敗血癥風險因素。

而泛菌屬是一種革蘭氏陰性桿菌，通常從植物和土壤等環(huán)境來源中分離。在人類中，感染通常發(fā)生在穿透性傷口后或因醫(yī)院環(huán)境中醫(yī)療器械污染。由該菌引起的新生兒敗血癥極為罕見。

有哪些生物標志物可早期識別新生兒敗血癥[3]？

新生兒敗血癥缺乏特異臨床癥狀，目前診斷的金標準是血培養(yǎng)。但有報道提示，新生兒敗血癥血培養(yǎng)陽性率為15%，在疑似EOS中血培養(yǎng)的陽性率僅為3.3%；即使血培養(yǎng)陰性也不能除外新生兒敗血癥。

▌一、經(jīng)典生物標志物

1、外周血白細胞及未成熟中性粒細胞/總中性粒細胞；

2、血小板和平均血小板體積；

3、急性期蛋白：C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）及脂多糖結(jié)合蛋白（LBP）。

▌二、細胞因子

主要包括白細胞介素（IL）6、IL-8、IL-10及腫瘤壞死因子（TNF）-α等。

▌三、細胞表面抗原

主要包括CD64、CD11b、可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）。

▌四、其他

主要包括微小RNA（miRNA）、核酸分析、中性粒細胞體積、電導率及光散射（VCS）參數(shù)等。

新生兒敗血癥該如何治療[2]？

1、對于疑似診斷EOS或LOS的患兒，應(yīng)在留取病原學檢查標本后立即開始經(jīng)驗性抗菌藥物治療。對于臨床診斷及確定診斷的EOS或LOS，需根據(jù)感染部位及實驗室指標結(jié)果等決定抗菌藥物療程。

2、針對EOS，在血培養(yǎng)和其他非特異性檢查結(jié)果報告出來前，可經(jīng)驗性選用氨芐西林（或青霉素）+第三代頭孢菌素抗菌治療。

3、針對社區(qū)獲得性LOS，在血培養(yǎng)和其他非特異性檢查結(jié)果出來前，可經(jīng)驗性選用第三代頭孢菌素抗菌治療。針對院內(nèi)獲得性LOS，在血培養(yǎng)結(jié)果出來之前，可經(jīng)驗性選用萬古霉素（或替考拉寧）+第三代頭孢菌素抗菌治療。

4、血培養(yǎng)陽性患兒，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合臨床治療效果調(diào)整抗菌藥物；應(yīng)盡可能選擇窄譜敏感抗菌藥物和單一用藥。

參考文獻：

[1]Kaur A, Deshpande S, Dhayagude SV, Suryawanshi P. Early onset fulminant neonatal sepsis and multiple serous effusions caused by Pantoea agglomerans in an extremely preterm neonate. BMJ Case Rep. 2024 Nov 27;17(11):e261967. doi: 10.1136/bcr-2024-261967. PMID: 39608830.

[2]中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組,中華兒科雜志編輯委員會. 新生兒敗血癥診斷與治療專家共識（2024）[J]. 中華兒科雜志,2024,62(10)：931-940.DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20240505-00307.

[3]林勝楠,富建華. 新生兒敗血癥生物標志物的研究進展[J]. 中華新生兒科雜志（中英文）,2022,37(06)：572-576.DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-2932.2022.06.025.

本文來源：醫(yī)學界感染頻道

責任編輯：葉子

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