最近有讀者朋友提出了這樣的一個問題，覺得很有普遍性和探討的意義，這個問題大概意思是——

幾年前因心血管狹窄放過支架，從此之后服用可定（瑞舒伐他汀）10mg加依折麥布10mg，但是血脂的低密度脂蛋白膽固醇水平一直保持在1.8到2.1mmol/L左右，這種情況應該怎么辦？需要再加降脂藥嗎？

首先這位朋友的情況表述還是比較清晰的，心血管狹窄放支架，應該是在沒有突發心梗的情況下，發現心血管重度狹窄，為了改善供血問題而進行的介入治療，這種情況，雖然沒有發作過心梗問題，但也應該屬于心血管疾病患者了，如果評估風險等級，這位朋友的情況，應該屬于心血管疾病極高危的情況。

對于極高危風險的患者來說，服用瑞舒伐他汀聯合依折麥布，嚴格控制血脂，是非常重要的心血管疾病預防措施，而低密度脂蛋白膽固醇的控制目標，根據目前各大指南的推薦，至少應該是以1.8mmol/L以下為達標值，如果是近兩年發生過不少于2次動脈粥樣硬化性心血管事件的患者，則屬于“超高危”風險，低密度脂蛋白膽固醇降低到1.4mmol/L以下才更安全。

對于這位讀者朋友的情況，雖然吃了降脂藥，但低密度脂蛋白長期在1.8-2.1 mmol/L之間，雖然看似離1.8 mmol/L不遠，但并未達到指南推薦的基本目標，這可能也意味著其未來心血管事件的殘余風險仍然較高，對于這種情況，到底要不要進一步加用藥物進行干預呢？我們下面接著分析。

如果我們看這位朋友的用藥，是非常合理的降脂藥物組合，中等劑量的瑞舒伐他汀加依折麥布常規劑量的組合，可以說是目前臨床口服降脂藥物應該優選的“黃金組合”。瑞舒伐他汀屬于強效他汀類藥物，主要通過抑制肝臟合成膽固醇的關鍵酶（HMG-CoA還原酶），來降低血液中的低密度脂蛋白。依折麥布則通過抑制小腸對膽固醇的吸收，從“源頭”上減少膽固醇進入體內。這兩種藥物作用機制互補，聯合使用通常能比單用他汀產生更強的LDL-C降幅（在他汀基礎上額外降低約15-25%）。

很多朋友通過服用這樣的用藥組合，都進一步加強了血脂的達標幾率，同時也更好地降低了的心血管疾病風險，在近期發表的一項研究中，在心梗后服用藥物進行強化降脂治療的患者中，在初期就使用他汀+依折麥布組合的患者，其心血管事件再次發生的風險以及全因死亡風險，均比單獨使用高強度他汀的患者，出現了顯著的降低。

但是對于這位朋友來說，選了這樣的黃金搭檔用藥方案，藥物用的還是原研藥可定+益適純，其藥效方面是沒有問題的，但血脂仍然降不到達標范圍內，其導致這種情況的可能性有兩個方面，一方面是本身在服藥前的基線膽固醇水平就比較高，及時這樣的藥物組合使低密度脂蛋白膽固醇下降了50%以上，也無法達到使血脂控制達標，另一方面，還有可能是個人對所用藥物的敏感度不高，服用同樣的組合，對于特殊個體的降脂幅度卻相對較小，也就沒有使血脂降到1.8以內的達標范圍。

對于要不要加用藥物的問題，如果我們單純拿指南的這個達標值來看這件事，那這種情況，肯定是要進一步加強血脂控制的，但在我們硬卡指南推薦的達標值之前，不妨也先做一下心血管風險和動脈粥樣硬化進展情況的評估。

如果血脂控制到這個水平，但也能夠堅持用健康飲食，加強運動，戒煙限酒，控制體重，戒除焦慮健康的生活方式干預，同時對于高血脂之外的心血管風險因素，如高血壓，高血糖等，也已經得到了良好的控制，在這樣的前提下，在做了支架后的幾年間，心血管并沒有出現再度的狹窄，保持了良好的狀態，再發心血管疾病的風險也較低的話，也就沒有必要非得去進一步對血脂指標強化控制。

如果低密度脂蛋白控制到1.8~2.1范圍這樣的水平，經過風險評估仍然存在較大的二次心血管疾病發生風險，或者在近幾年內出現了進一步的血管狹窄問題，那就說明我們的降脂幅度還是遠遠不夠的，這種情況下，一方面應該考慮進一步加強前述的健康生活方式干預，如果在做好生活調理基礎上，血脂仍然無法達標，則可以考慮加用藥物來加強血脂控制。

對于瑞舒伐他汀+依折麥布的組合用藥，進一步加藥可以考慮3種方案。

第一種是在10mg 瑞舒伐他汀的基礎上，進一步加大瑞舒伐他汀的用藥劑量，變成20mg的劑量使用，這個劑量是中國人耐受的最高劑量了，如果身體能夠耐受，也是完全可以用的，這種20mg可定加10mg依折麥布的組合，能夠進一步提升降脂效果，預計也就能夠使血脂水平降到1.8mmol/L左右，如果想控制到1.4以下，這個用藥方案估計無法達到。

另一種方案是將原用藥方案中的依折麥布去掉，直接換成PCSK 9抑制劑類藥物，這類藥物通過抑制肝臟的低密度脂蛋白受體降解，從而提升肝臟對對多余膽固醇的分解作用，同樣也能與他汀形成優勢互補的協同作用。能夠在他汀降脂的基礎上，使血脂進一步下降50%左右，這樣的用藥組合，對于二級預防低密度脂蛋白降到1.4mmol/L的目標，應該也是可以達到的。

第三種方案則是在原方案的基礎上，加用PCSK9抑制劑，這樣的三重用藥組合，能夠進一步降低血脂，有很大概率能夠使低密度脂蛋白降到1.0以下，當然這樣的低值，對于某些膽固醇敏感的患者，也是一個更安全的血脂控制范圍，也是沒有問題的。

通過合理的調整藥物，想要使血脂進一步下降，在現在的醫療條件下，其實并不是什么難事，但到底要不要加用藥物，還是建議應該先評估自己的心血管風險情況和動脈硬化進展情況，結合實際情況，合理選擇適合的血脂控制目標，然后在做好生活調理的基礎上，進一步考慮是否需要調整用藥方案，是我給出的建議，供大家參考。

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