重疾險，可謂罹患約定疾病客戶的“護身符”，在我國歷經30年，發展并不平坦。追溯背后的原因，或許與產品的專業性、復雜性、規范性以及透明度、認知度等息息相關。

在內地重疾險誕生30周年之際，有必要撥開迷霧，了解重疾險發展趨勢，以及重疾險的本質、功能和更直接牽動投保人神經的定價邏輯。

和其他產品一樣，重疾險也可以說“一文價錢一文貨”，一個微觀變量可能就會使兩份看似相同的保單產生明顯差價，這背后是基于30年來不同重疾發病率、治愈率等海量數據的積累及精算科學，不斷完善而來。消費者需要更了解自己所買的保障，保險公司亦需要與時俱進，不斷創新重疾險產品，更多滿足健康險消費者的多樣化、個性化需求。

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走近重疾險

“重疾險”，顧名思義，可以為合同約定的重大疾病提供保險保障的健康保險。

從起源來看，重疾險最早是1983年由南非心臟外科醫生巴納德發明，他在工作中發現，很多病人雖然生命被救回，但家庭卻因經濟壓力陷于崩潰——治病花光了積蓄，病人還需拖著病體繼續賺錢。于是，巴納德設計了重疾險，目的也很明確，即給患病家庭一筆錢，以此撐過康復期。

《重疾險新規精講》一書談到，巴納德醫生在南非發明重疾險的初衷，不是為了解決支付不起醫療費用的問題，重點在于為患者的收入損失提供補償，而不是為患者報銷醫療費用。

按保險合同書面解釋，重疾險的定義為被保人出險約定重疾，給付保險合同約定的金額，保障后續治療護理費用以及一些必要的收入損失。

從保障階段來看，與傳統壽險產品相比，重疾險改變了僅覆蓋“死亡風險”的傳統模式，將保障前置到生存階段。正如保險行業所認為的，我們需要重疾險不是因為會死，而是因為想好好活著。這一理念也將保險從“事后補償”升級為“生存支持系統”，推動社會形成“治療-康復-回歸”的完整健康管理鏈條。

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價格有“輕”有“重”

了解重疾險定位后，再來看重疾險在我國的發展。重疾險在我國的歷史并不長，1995年才被引入，到目前整整30年，相關制度在不斷完善，定價問題貫穿始終。

引入初期，國內的重疾險并不成熟，沒有定價標準，沒有發病率數據，更沒有任何國內經驗數據。為了規范重疾險市場，監管部門于2007年頒布了《重大疾病保險的疾病定義使用規范》（業內稱為“舊規范”），2013年取消了重疾險的預定利率不能超過2.5%的規定，改為由保險公司按照審慎原則自行決定。因此，政策把定價權交給了保險公司和市場，使得越來越多高性價比的重疾險產品出現。

時至2020年，中國保險行業協會、中國醫師協會頒布《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》（業內稱為“新規范”），首次引入輕度疾病的定義，并將原有25種重大疾病定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病。我國重疾險產品的質量也進一步提升。

在重疾險標準不斷完善的過程中，重疾發病率與治愈度也呈提升態勢，這與科學技術的進步和醫療水平的提升息息相關，不過，治愈的背后需要家庭巨額的費用支撐，這也催生了重疾險市場的快速增長。

曾經的重疾也出現分化，部分重疾劃歸輕癥重疾。正因如此，“新規范”明確，即便同在重大疾病的范疇，也有輕重之分，輕癥與重癥會導致被保險人出現不同程度的失能，對應可獲得的重疾險賠付金額也有差別。

而賠付金額又與保費對應，導致重疾險價格有“輕”有“重”。以市面上一款熱門重疾險為例，精算師在保費計算公式中植入了12個核心變量，最直觀的是保障類別越多，保費越高，此外還有許多微觀變量。

例如年齡就是一個變量，其系數呈指數級增長。一名30歲男性投保50萬元保額，年繳約6000元；而到了40歲同樣保額投保，費用直接躍升至11000元。性別差異同樣顯著，例如由于女性甲狀腺癌高發，使得相關病種保費上浮15%—20%。

可以說，投保人健康檔案中的每個指標都會改寫保費數字：乳腺結節3級有可能觸發30%加費，身體質量指數（BMI）超標的肥胖人群面臨5%—15%的額外費率。一個微觀變量可能就會使兩份看似相同的保單產生明顯價差，而價格差異背后是保障密度的差異投射。

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縝密的定價邏輯

之所以要了解重疾險的“輕癥”與“重癥”，定價的“輕”與“重”，就是因為在重疾險理賠過程中，投保客戶與保險公司的糾紛往往就產生于對相關條款理解上的分歧。重疾險并非“確診即賠”這么簡單，而是要看疾病類型、疾病狀態或手術是否導致被保險人喪失工作和生活自理的能力等等。

從重疾險“生存保險”功能定位出發，對于疾病篩選和分級確定，核心原則是高發性和高損性，即優先覆蓋發病率高、治療費用大的疾病。與此同時，在不可逆性判定上，通過醫學觀察期（如腦中風后遺癥的180天）確認疾病嚴重程度。以此為基礎，確保重疾險價格在保險消費者可承受范圍之內。

以開胸開腹的動脈修補手術為例，這類手術需要通過針線對主動脈血管進行精細縫合。手術創傷極大，會使患者元氣大傷，術后往往需要經歷漫長的康復期，期間不僅要持續進行醫療護理，還會面臨因無法正常工作導致的長期收入損失。

在此情況下，醫療保險與重大疾病保險發揮著不同但互補的作用：醫療險能夠覆蓋手術費、醫藥費、住院費等直接醫療支出，從費用報銷層面為患者減輕經濟壓力，在醫療費用保障方面更為專業全面；而重疾險則聚焦于患者術后的長期康復需求，以及彌補因疾病導致的收入中斷或減少，為家庭經濟提供持續的支持。這充分說明，保險產品如同不同的專業領域，各有專長與側重點。若未能根據實際需求合理配置，錯配不同類型的保險產品，可能會導致保障存在缺口，無法真正滿足患者及其家庭的實際需求。

在理賠過程中，更重要的一點是，投保人應了解自己保單的保障范圍。過往當重疾險理賠爭議出現之時，就會有不同的聲音出現：為什么我投保了重疾險，卻只得到這一點保障？保障范圍不能適度寬松一些？

事實上，任何一項保障背后都有著縝密的定價邏輯。以行業慣例來說，任何一種保險產品的設計和上市，都需要經過精算假設和參考經驗數據，重疾產品的設計更是嚴重依賴于疾病發生率，一旦重疾險將發生可能性更高、對患者造成的收入損失影響更小的疾病納入保障范圍，這就意味著重疾險的理賠率必將大幅提升，保費也將水漲船高，對于大部分保險客戶而言將加大費用成本壓力。

對保險客戶精準分類，以及對重疾精細化承保是健康類保險發展的大趨勢。這正是近幾年重疾定義不斷完善修訂的原因之一。

應市場需求，不少保險公司在行業標準定義基礎上進一步擴展病種。但是在選擇擴展病種的同時，保險公司同樣遵循醫學和精算原理，依托專家和再保險公司的國內外經驗數據，對重疾險保費重新量定。

借著重疾險“入關”30周年之際，作為一個特殊的保險產品，希望重疾險在遵循精算和行業規則的前提之下，憑借醫療技術的進步和科技手段的成熟，滿足更多健康險消費者的個性化消費需求。

對投保人來說，并無絕對意義上的價格“選高”或“選低”，而是要與個人畫像、支出預算等精準匹配，同時更多地了解自己所買的保險責任和保障范圍，才能做到出險前心里有底，出險后心中有數。

重疾險定價核心因素

撰文：亞溪

編輯：一諾

設計：曉瀅

校對：安文

審核：曦曦

出品：新時代保險研究院