2025.05.10

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作者 |健聞咨詢

在異地就醫虹吸患者到大城市就醫的浪潮中，最堅定的一波人，是奔著就醫地醫保目錄去的那一部分患者。

隨著醫療技術的飛速發展，達芬奇手術機器人、人工心臟等新技術、高值耗材不斷涌現，但它們在各地醫保目錄中的 “待遇” 卻天差地別。

比如，達芬奇手術機器人這一項目，僅有上海、北京在2021年先后將其納入醫保。在上海，使用達芬奇手術機器人做4項指定的手術，醫保可以報銷80%，但在上海周邊，即使是經濟發達的江浙兩省，想要用達芬奇手術機器人只能自費。

再如，近百萬元級的人工心臟、近20萬元心臟瓣膜這類高值耗材，在浙江被納入了當地醫療服務項目目錄，但由于省內設有2~4萬元的醫保報銷封頂線;而上海的醫療服務項目目錄并無此規定，患者在上海治療，醫保報銷更多、價格更便宜——兩地差價能達到幾十萬元。

根據異地就醫“在哪里看病，享受哪里的醫保報銷政策”（即按就醫地目錄）的規則，這些超一線城市對于新技術、高值耗材實實在在的醫保報銷政策，于患者而言是真金白銀，源源不斷吸引著各地患者前來就醫。

虹吸之下，追求新技術的患者涌到大城市看病，相當一部分醫保基金也流向了大城市。

新技術治療的臨床經驗也在醫療高地反復聚集；被虹吸的中小城市，則面臨著患者流失、醫保基金外流，醫療發展受到正在受到制約。

2024年，全國人工心臟植入量達到779例，而浙江一家三甲醫院的醫保辦人士嘆息道：“我們醫院做人工心臟的科室主任比較有名，技術也很好，但由于浙江的報銷政策限制，我們開展例數很少。去年，浙江全省只開展了20多例人工心臟植入手術。”

無法避免的異地就醫潮背后，新技術與高值耗材的“虹吸效應”正在發揮更大作用。

達芬奇手術機器人進醫保

患者從江浙引到上海

居住在江蘇省蘇州市的一位老人汪劍，今年過年前被確診出直腸癌，當地醫生建議可以用達芬奇手術機器人進行直腸癌根治術。原本是在蘇州一家三甲醫院住院手術，手術前，家屬卻猶豫了，用女兒汪純的話來說，“離上海這么近都不去上海看，好像有點說不過去。”

這代表了江浙地區一批患者，尤其是重癥患者相當常見的一種想法。

自2020年8月長三角醫保結算一體化后，長三角滬蘇浙皖三省一市實現了門診和住院費用的跨省直接結算全覆蓋，像汪劍這樣蘇州的病人到上海就醫更加便捷，跳過異地就醫一般需要的備案環節，直接醫保刷卡結算，可以用絲滑無感來形容。

糾結了幾天，2月5日，女兒汪純帶著父親從蘇州來到了上海的復旦大學附屬中山醫院就診，雖然是異地，但從蘇州的家里出門到醫院，路上也只用了1個小時。

在汪劍一家人看來，到上海就醫不僅距離可以接受、醫術權威，更重要的是，在上海使用達芬奇手術機器人進行直腸癌根治術可以用醫保報銷。在江蘇省內，該項目是全自費項目，醫保不覆蓋；但在上海，汪劍使用達芬奇手術機器人原應花費3萬元，根據乙類醫保先行自付20%的規定，自費僅6000元，醫保報銷了2.4萬元。

最終，汪劍自費了6000元左右，在上海進行了達芬奇手術機器人的術式。雖然是異地，但經濟負擔反而更輕了。

這也解釋了前文中女兒汪純的話，她所說的“不去上海看有點說不過去”，所指是達芬奇手術機器人在上海被納入醫保報銷后的優惠政策，于患者而言，那是實實在在的福利和真金白銀。

由于新技術在上海這樣的一線城市，納入醫保的速度更快、報銷政策更好，一大批江浙地區乃至全國的患者被吸引跨省求醫。根據異地就醫“按就醫地目錄”報銷的規則，無論患者的參保地是否將其納入醫保，只要看病的城市可以報銷，參保地的醫保基金就要給患者支付這一筆錢。

達芬奇手術機器人是新技術吸引異地就醫的典型。

截至目前，全國僅有上海將其納入乙類醫保支付范疇，既對新技術有需求、又在乎經濟性的患者，基本都流向了這座城市。

浙江杭州一家大型三甲醫院泌尿科主任深有感觸，“一到年初，浙江去上海做‘達芬奇’的病人就特別多，因為上海有一些限制，到了年底就不收異地做‘達芬奇’的病人了。” 因此，在他所在的醫院里，年初收不到“達芬奇”病人，到了年底又人滿為患，經常擠得排不下。

這家醫院醫保辦人士也說：“在浙江省，達芬奇內窺鏡并不在醫保支付范圍內，非常多的病人都會外流。”

鄰近上海的城市體會更深，浙江嘉興某三甲醫院的院長也發現，像前文所述直腸癌患者一樣，在當地醫院住院一段時間就出院，轉而到上海做手術的情況頻頻發生。“手術機器人在浙江不報銷，上海可以報銷，患者都跑到上海去了。畢竟從我們嘉興到上海看病，可能比去杭州還更方便。”

根據復星醫藥年報數據，截至2024年底，達芬奇手術機器人已在中國內地和港澳地區的300多家醫院落戶，累計裝機量超過460臺。在上海、北京之外，更多城市的醫院需要吸引愿意自費手術的患者。

西南證券研報顯示，國內達芬奇手術機器人設備的采購價格在2000～3000萬元，每年維護費在150萬元以上。患者加速向外流失，于當地醫保部門而言，使得當地的醫保資金外流；于當地醫院而言，無疑拉長了回本的時間，甚至對一些醫院來說，連日常維護都有一定壓力。

報銷規則不同

高值耗材的各地價差巨大

除了“一地報銷，一地不報銷”的新技術，納入醫保但各地支付標準迥異的高值耗材，也是吸引患者跨省就醫的一大主力。

這一點在百萬級耗材“人工心臟”上展現得淋漓盡致。

由于供體心臟稀缺，人工心臟是終末期心衰患者救命的稻草，但它高昂的價格也讓很多患者望而卻步。直到今年3月，一家人工心臟企業承諾將原本高達90萬元的人工心臟降至49.9萬元，人工心臟手術的費用才從百萬元降至70萬左右。

如此昂貴的費用，能不能報銷、能報銷多少，成為患者選擇手術的關鍵。

浙江一家三甲醫院的醫保辦人士劉璇（化名）發現，因為人工心臟耗材昂貴，患者外流的趨勢十分顯著。

“人工心臟作為一種醫療裝置，對晚期心衰患者具有顯著的健康改善功能。目前，浙江開展人工心臟治療已具備較好的技術條件和人才隊伍，但由于醫保報銷政策限制，導致開展例數還很少。對比上海、武漢等報銷政策更友好的地區，浙江開展人工心臟手術例數偏少，累計數量僅20余例。” 而根據《科創板日報》報道，2024年全國人工心臟植入量達到779例。

這里也不得不提到，在浙江，高值耗材的報銷基本都受醫保“封頂線”的約束。

根據《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》規定，在治療過程中，使用某個或某類醫用材料，實行最高限額支付，超過最高限額部分的費用，醫保不予支付。按照不同的耗材，封頂線一般在2～4萬元。

也就是說，假設一款10萬元的耗材，按照乙類先行自負10%的規定，患者需先付1萬元，剩下9萬元屬于醫保報銷范疇，若按照職工醫保80%的報銷比例計算，患者需再自付1.8萬元，醫保報銷7.2萬元。但根據上述封頂線政策，即便該耗材屬于封頂支付4萬元的項目，患者自費的金額總數實際上也達到了6萬元。

浙江2~4萬元的封頂線，相較于一個49.9萬元的人工心臟來說，無疑是杯水車薪。

劉璇表示，“在上海就醫，高值耗材的報銷沒有醫保支付限額，也可以說是‘封頂線’的限制，很多患者為了減輕就醫的經濟負擔，流向了上海的醫院。”

除了上海，北京的高值耗材醫保報銷政策也不錯。在北京，患者在醫保指定的四家醫院（阜外醫院、安貞醫院、朝陽醫院和北醫三院）接受人工心臟植入手術，甚至可以享受甲類醫保的報銷政策。原本約70萬元左右的治療費用，醫保報銷后可以降至20～30萬元。

除了百萬級耗材“人工心臟”，?臟主動脈瓣的瓣膜的報銷力度不同，也使得患者外流。

浙江、江蘇兩省均有醫保部門人士對《健聞咨詢》表示，在?臟??管?術中?到的?臟主動脈瓣的瓣膜，這?耗材的價格通常在10～20萬元。按醫保政策規定，?臟瓣膜在江蘇不納?報銷，在浙江納?醫保報銷，但有3萬元的封頂線，?在上海既醫保報銷、也?封頂線，“很多病人就到上海去看病了。”

?超的醫療技術、最新的醫療器械、利好患者的醫保報銷政策，多條利好吸引著外地的病?向超一線城市的大醫院里涌去。與病人一起向上流動的，還有外地的醫保基金。

在經濟發達的地區、尤其是超一線的直轄市，無論是新技術還是高值耗材，納入醫保的速度往往更快、醫保報銷政策更優，更有利于患者減負。這其中的原因之一在于，這些經濟發達地區的醫保基金籌資能力更強、結余更充裕，因此相應的報銷政策也會更優。

但新技術的異地就醫，也帶來了一個悖論——這些從外地到超一線城市就醫的疑難雜癥患者，使用新技術或高值耗材，享受了報銷政策，但這些高昂的治療費用，反而是由醫保基金實力更弱的參保地來承擔的。

劉璇無奈道：“人工心臟的價格最高接近100萬元，如果是職工醫保的人外流，高額的浙江醫保基金就直接付到外地的醫院去了，也就是這部分經濟資源未能用于支持浙江醫療發展，發展總是需要資源來支撐的。”

醫保基金平衡難題

新技術納入醫保為何如此艱難？

一個有趣的問題是，像達芬奇手術機器人這樣每例費用在3萬元的項目，實際上并不十分高昂，為何遲遲未能被更多統籌區納入醫保？

不同統籌區之間的醫保基金實力，是根本因素。

劉璇解釋稱，盡管江浙兩省醫保基金結余的可持續性相對較好，但在整個省的范圍內，也有一些經濟相對來說比較落后的區域。“醫保目錄的制定是省級層面的政策，就必然不能只考慮經濟發達區域的需求，而要實現全省的統籌安排。而北京、上海都是直轄市，總體經濟水平很高，醫保基金的實力也會更強。”

醫療技術是持續發展進步的，這也意味著創新性強的高值耗材、新型的醫療服務項目一定會越來越多，醫療衛生費用的上漲是必然的趨勢。

另一個無法忽視的背景是，老齡化、供給擴張、醫療技術進步等因素帶來的醫療費用增長與醫保基金籌資之間的間隙在慢慢擴大，醫保基金保持穩定運行的需求愈發迫切。

國家醫保局醫藥服務管理司副司長徐娜在4月18日的《2025年醫保支付方式改革藍皮書》發布會上發言時，提到了一組數據：在衛生部門的統計口徑下，2024年全國醫療總費用增速達到11.2%，而醫保基金收入的增速僅為4.36%。

她指出，“這種收支增速之間的巨大矛盾，也給醫保基金的保安全和保運轉造成了一定的壓力。”

因此，劉璇也表示，“比如在浙江，已經有一些城市的居民醫保出現了赤字，職工醫保相對來說情況好一些，但放長遠來看確實是個問題。所以也不難理解目前存在種種報銷政策上的限制，政策制定者總歸是有考量在里面的。”

醫保基金在保基本的原則下，能給新技術的使用開放多少空間？這個問題，即使在超一線城市也在被認真考量。

比如，在上海，達芬奇手術機器人的醫保報銷，也并非覆蓋多項術式，也是有條件限制的。

上海一家頭部三甲醫院的醫院管理人士表示，達芬奇手術機器人在上海進入醫保的時間較早，2021年起手術機器人收費標準就已經立項，但目前僅有前列腺癌根治術、腎部分切除術、子宮全切術、直腸癌根治術四類手術納入醫保支付，收費標準是3萬元。

與此同時，其他手術中用到達芬奇手術機器人都需要自理費用，“比如說做甲狀腺切除，想用達芬奇機器人做得漂亮一點，這3萬元都是全部自費的。”

在另一座將手術機器人納入醫保的北京，并未限定機器人的廠牌和手術類型，但其支付標準相對更低，機器人的使用費用固定為8000元，可全部使用醫保支付，另一部分配套耗材費用，可以部分報銷。

究竟要不要“卷”新技術進醫保，從而拉回外流的患者，對于各個省份來說其實都是一個“找平衡”的過程。自2025年5月1日起，浙江已取消血管支架、非血管支架、人工血管、人工瓣膜的醫保支付限額，但人工心臟等其他高值耗材的管理暫未變化。

劉璇表示：“各地都出臺了一些DRG對新技術進行激勵或者除外支付的政策，但焦點仍在于醫保基金要維持收支平衡、略有結余的可持續發展。只要基金的承受能力未有大幅改善，即使有額外的政策激勵，其力度在既定的總額框架下恐怕都是較有限的。”

微信編輯| 龍王