近日，某三甲醫院康復科因醫保違規被處罰的通報在網上流傳。

據公示信息顯示，該科室存在三項違規行為：虛構住院記錄、串換診療項目以及過度檢查。其中最具爭議的當屬第三項違規——對78%的住院患者日均開具"紅外線治療+中頻脈沖電治療"組合項目，被認定為典型的過度醫療行為。

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值得注意的是，這并非監管部門首次對康復理療項目亮起紅燈。

早在2024年，國家醫保局轉載的專項治理通報就曾指出，部分醫療機構康復科存在"物理治療濫用"現象。具體表現為罔顧適應癥限制，對住院患者普遍開展紅外線治療、氣壓治療、超聲波治療、中低頻電療等輔助項目。

山東省醫保局曾明確中頻脈沖電治療禁用于腦梗塞、偏癱等神經疾病；浙江省醫保局更是規定中頻電療和干擾電治療僅限面癱診療，其他疾病應用均屬違規。

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物理因子治療作為現代康復醫學的重要組成部分，其臨床價值不容否定。

例如：紅外線治療通過熱效應促進血液循環，加速組織修復；空氣壓力波治療在預防深靜脈血栓形成方面療效確切；超聲波治療對軟組織損傷修復具有獨特優勢；低中頻電療更是腦血管病后遺癥、頸肩腰腿痛等疾病的常規治療手段。

這些治療手段的廣泛應用不意味著它們沒有價值，本質上是反映了它們在康復過程中的重要作用。

只是臨床價值與合理使用的邊界需要嚴格把控。

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曾有專家指出，物理治療項目的開展必須滿足三個核心要件：符合藥品監督管理局批準的適應癥范圍、具有明確的臨床診療依據、在病歷中完整記載治療指征及療效評估。

總之，康復科的治療是基于對患者全面評估的結果，每一項治療都應旨在為患者提供最合適的康復方案，幫助他們盡快恢復健康，提高生活質量。

是否“過度治療”還需結合實踐，但違規問題頻發，我們也不得不注意和規避。

以下是康復科違規自查清單供大家參考，具體還需結合當地政策及客觀實際來開展。

儀器設備

1.設備儀器是否與收費相匹配。

2.設備是否在有效期內，使用狀態是否正常。

3.是否存在第三方投放、贈送設備。

4.儀器設備的三證資料是否齊全；采購手續、流程是否完備。

違規執業

由未取得診療資質的人員開展診療

1.由非專業人員開展康復治療。

2.由康復技師開具康復治療醫囑。

3.由非中醫執業范圍的醫師開展中醫診療。

超適應診療

開展的診療項目與治療目的不符

1.開展的診療項目與使用設備的預期用途（適用范圍）不一致。

2.治療目的不屬于治療項目的適應癥。

過度治療

開展多個治療目的近似的康復治療、物理治療、中醫診療。如：同時開展“中頻脈沖電治療”與“中醫定向透藥療法”；同時開展“運動療法”“偏癱肢體綜合訓練”等。

串換收費

不執行原藥品、診療項目、醫用耗材、器械或醫療服務設施的收費價格標準；或無收費標準的項目，但將其串換為目錄內名稱和價格標準進行收費。

1.設備類型與收費項目不匹配（包括一對一串換或者一對多串換）。

2.實際開展診療服務內容與收費項目規定的服務內容不匹配。

3.將使用耗材串換為診療費用。

重復收費

重復收取某個項目費用，或收取項目內涵中已經包含的項目費用。

康復診療、中醫理療項目內涵已經包含某個子項目或者某項操作，醫院收取該診療項目費用后，又單獨將其包含的子項目或者操作另行收費。如：收取“運動療法（各關節活動度訓練）”費用同時收取“關節松動訓練”；收取“電針”費用同時收取“普通針刺”費用等。

虛計費用

實際未開展康復治療、中醫理療收取相關費用。

1.未實施治療，收取相應費用。

2.治療收費數量超過項目實際開展數量。

超醫保支付范圍

開展康復診療，將不應納入醫保基金支付的費用納入基金支付。

開展康復診療時候，超醫保支付范圍收取診療費用并納入醫保基金支付，如：部分地區開展“吞咽功能障礙訓練”未滿足醫保支付范圍“限三級醫院康復科或康復專科醫院使用。一個疾病過程支付不超過3個月。”收取費用后同時納入醫保基金支付。

分解住院

患者出院后，短時間內因同一疾病辦理入院。

將屬于同一疾病不同時期的治療，將本應轉科延續治療的患者分解成兩次或兩次以上住院的行為，以獲得更多數量的結算頻次，從醫保方獲得更多的基金收入（此項應考慮當地康復病種的醫保結算政策，如按床日付費則可不考慮此項違規）。

其他需要注意的情形

違反《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療器械監督管理條例》等政策的相關規定，如：

1.因病案資料不完整（缺少醫囑、治療單不完整、病程無記錄、簽字不匹配）。

2.開展各類康復評定（儀器平衡功能評定、步行表面肌電分析等），病案中缺少對應表單（報告）。

3.開展中醫診療項目，病程中缺少辨證論治分析等。

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來源：醫保局官網、康知了

編輯丨云自閑

本文系“康知了”綜合整理創作稿件

未經授權，禁止轉載！

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