區域點數法總額預算管理作為一項醫保總額預算和支付管理政策，兼具系統性與復雜性，其不僅涉及預算總額的分配，也包含了與各項支付方式的結合、費用結算與清算、監督管理等多個關鍵環節。為了保障該制度的平穩運行，通過開展動態數據監測、與醫療機構充分溝通等方式，及時發現問題并進行有針對性的完善是十分有必要的。

上篇文章我們已以天津市為例，詳細探討了區域點數法總額預算管理的落地舉措，本篇則著重分析政策運行過程中如何進行優化調整。

天津市自2021年8月發布《天津市醫療保障區域點數法總額預算和按病種分值付費管理辦法（試行）》（津醫保局發〔2021〕75號）以來，又陸續出臺了津醫保局發〔2022〕60號和津醫保局發〔2023〕63號等政策文件對總額預算調劑、結算管理等環節做出完善。2024年4月，天津市醫保局發布了新一版本的《天津市區域點數法醫療保障總額預算管理辦法（試行）》（津醫保局發〔2024〕20號），提出了若干有針對性的調整舉措。基于對天津市上述相關文件的梳理和調研，本文以其中兩項重點內容為例，介紹天津市完善區域點數法總額預算管理的思路。

進一步優化醫保總額預算的分類管理

天津市醫保局在認真調研醫療機構對區域點數法運行的效果反饋和開展充分協商的基礎上，持續優化醫保基金總額預算分類管理規則，主要在兩大方面進行了調整完善（圖1）。一是將住院支付類別的總額預算由按付費方式（病種定額付費和項目付費）劃分，調整為按西醫和中醫兩類醫療機構劃分。

這一調整主要是為了適應醫保付費方式改革工作重心的轉移。當前天津市西醫醫療機構的付費方式改革已較為成熟，形成了按疾病診斷相關分組（DRG）、病種分值（DIP）和床日等定額付費為主、按項目付費為輔的格局。為了下一階段能在探索符合中醫醫療機構診療特點的付費方式的同時，穩定住西醫醫療機構的支付方式改革既有成果，天津市對二者的總額預算做了拆分。

二是對門診支付類別下的費用類別進行了結構性調整，將醫用耗材由醫療服務費用類別（浮動點值結算）移至藥品費用類別（固定點值結算）。這是考慮到在藥品和醫用耗材零加成的背景下，公立醫療機構在門診診療中向患者提供的醫用耗材，與西藥、中成藥類似，屬于純成本項目，應獲得全額補償。經歷上述兩項調整舉措后，分類管理規則將更加適應天津市當前的醫保支付方改革現狀與醫療機構合理利益訴求。

圖1 區域點數法總額預算分類管理原則的調整

探索控制醫藥服務點數快速增長，

結算點值貶值的系列措施

區域點數法總額預算政策實施后，醫療機構為了增加收入進而提高醫藥服務量，造成點數快速增長、結算點值貶值是我國各省市乃至國際實施點數法時常見的重要問題。天津市也在非家醫簽約的基層醫療機構（即圖1所指“其他基層醫療機構”，含公立和私立醫療機構）、機構處方的中藥飲片、新增的互聯網醫院等領域發現了這個現象。以此為背景，天津市提出了以下應對“點數增長、點值貶值”的三點措施。

措施一，探索實施門診付費點數“量價掛鉤”調節機制。天津市在政策運行過程中監測到，門診機構類別（三級、二級、中醫、家醫基層、其他基層醫療機構）中的“其他基層醫療機構”出現了新增機構數量多、醫藥服務點數激增，點值貶值的現象。為此，醫保部門開始探索在該類別建立門診醫藥付費點數“量價掛鉤”的調節機制。其基本思路為，根據歷史數據設定每醫師日均醫藥服務點數閾值，并結合醫師歷史年度服務時長、醫師數量確定單家醫療機構的合理醫藥服務點數閾值，對超出該閾值的付費點數打折支付，打折系數則由醫保經辦部門與醫療機構協商確定，以此引導醫師醫藥服務量回歸合理水平。其中，為了使每醫師日均醫藥服務量閾值這一關鍵指標的設定更加精細合理，天津市對其他基層醫療機構各類醫師過去五年間的醫療費用變化趨勢和費用平均水平開展分析，最終確定了分類測算閾值的基本思路，即，區分醫師執業的行政區劃、支付類別（門診/門特）、費用類別（藥品/醫療服務）測算點數閾值。此外，對于定點醫療機構已經按照較低價格提供的醫藥服務，包括按規定申報的集中采購中選藥品、耗材付費點數，以及執行醫保付費標準的中藥飲片和按病種定額付費點數等，政策明確不納入該“量價掛鉤”醫保購買機制的核算范圍。上述機制為其他基層醫療機構提供了更加合理的門診醫藥服務量預期，避免其因陷入“囚徒困境”而盲目“沖點數”，同時也能預防因單家機構點數異常增長而對該類別整體付費點值造成不良影響的亂象。

措施二，探索建立門診異常中藥飲片費用控制機制。政策運行過程中，天津市通過醫療大數據分析發現“其他基層醫療機構”在普通門（急）診、糖尿病門特、癌癥放化療和鎮痛治療門特（后文簡稱“癌癥放化療門特”），以及二級醫療機構在糖尿病門特和癌癥放化療門特的中藥飲片劑均費用遠高于其他機構類別。以2023醫保協議年度為例，天津市其他基層和二級醫療機構的糖尿病門特中藥飲片劑均費用分別為89.5元和81.8元，而同期中醫、三級、家醫簽約基層醫療機構的這一費用僅為72.7元、67.8元、65.0元，差距近10元之多。為了規范醫療機構的中藥飲片采購和處方開具行為，推動醫療保障和中醫藥事業的協同發展，天津市提出建立異常中藥飲片費用的控制機制。一是，將中醫、三級、家醫基層醫療機構的平均每劑中藥飲片付費點數的均值作為其他基層和二級醫療機構平均每劑中藥飲片付費點數的最高醫保付費標準，即在結算時若單家醫療機構的中藥飲片總點數除以開具中藥飲片的總劑數超出上述付費標準，則超出部分的點數不予支付。二是，將圖1“門診預算總額”中的“醫療服務總額”進一步拆分為“中藥飲片總額”和“其他醫療服務總額（不含中藥飲片）”，二者分別結算點值（拆分后依然實行浮動點值）；并在“中藥飲片總額”下進一步區分五個機構類別（三級、二級、中醫、家醫基層、其他基層醫療機構），若某個機構類別下的中藥飲片結算點值小于1元/點，則可從其他機構類別撥付總額進行調劑。三是對上述最高醫保付費標準和中藥飲片總額實行動態調整，以適應中藥飲片價格變化快、中藥飲片集中帶量采購政策不斷深化的現狀，更好地支持天津市中醫藥事業發展。通過上述舉措，目前天津市各機構類別的中藥飲片結算點值已穩定在1元/點左右，有效緩解了點值貶值的問題。

措施三，進一步強化定點醫療機構監督考核機制。通過醫療大數據分析，天津市還監測到個別醫療機構，尤其是新增互聯網醫院的處方量增長較快的異常“沖點數”現象，為此天津市提出了進一步完善醫保運行監測和管理機制的具體措施。一是加強對定點醫療機構的費用監測，由醫保經辦部門持續開展費用水平的橫向、縱向比較分析，并將各醫療機構線上、線下開具外購處方發生的費用，一并納入開具處方機構的監測范圍。二是督促醫療機構落實主體責任，對醫療費用水平縱比增長較快、橫比相對較高的機構，及時提醒其開展自查自糾，落實控制醫療費用不合理增長和醫保基金使用管理的主體責任。三是做好支付與監管的協同，對控費效果始終欠佳的醫療機構建立緩付機制，并將其列為飛行檢查、專項整治、日常監管、智能監控、社會監督等常態化監管的重點。此外，天津市還充分重視醫療機構和醫療行業自治，如將各醫療機構門診數據全部公開，實現各類別醫療機構互相監督，住院DRG、DIP病組數據全部公開，通過臨床專家談判論證和行業治理，實現MDC（主要診斷大類，即DRG分組的第一層級）總量控制。上述更為具象化的監管措施有利于營造機構間的良性競爭環境。下一步，天津市還將繼續推動將監督管理對象由醫療機構層面細化至醫保服務醫師層面，通過加強醫師的實名接診管理，促進醫保基金的合理、規范、高效使用。

總結

天津市在區域點數法總額預算政策運行過程中，堅持問題導向和協商精神，不斷對政策進行完善，體現出兩大特色：一是以基于數據分析發現問題，找到完善政策的切入點；二是充分調研并尊重醫療機構意見尋求解決方案。這都有助于推動區域點數法總額預算管理下的多元復合式醫保支付方式改革進程，促進醫療、醫保、醫藥的三醫協同發展和治理。需要說明的是，受限于篇幅，本文只介紹了區域點數法總額預算管理中有關預算分類管理、點數異常增長控制機制的內容，除此之外，在政策調整中還有涉及總額預算調劑、助力基層健康管理等特色措施，這些均體現了醫保部門不斷完善政策的決心和態度。

作者 |吳晶 天津大學醫學部藥物科學與技術學院，教授

高挺之 天津市醫療保障基金管理中心醫保支付管理處 副處長

邵榮杰 天津大學醫學部藥物科學與技術學院，博士研究

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 符媚茹 何作為

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