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一周一次，糖心共管。

根據國際糖尿病聯盟（IDF）發布的全球糖尿病地圖數據顯示，中國糖尿病患者的人數高達1.41億[1]。

與非糖尿病人群相比，糖尿病患者易發生心血管疾病（CVD）[2]。研究顯示，糖尿病人群發生CVD的風險約為非糖尿病人群的2.5倍[3]。中國Kadoorie生物樣本庫協作組的資料顯示，糖尿病人群心血管死亡風險為非糖尿病人群的2.1倍，心血管死亡占中國糖尿病人群總死因的43.2%[4]。既往數據提示，CVD是2型糖尿病（T2DM）患者最主要的死亡原因[2,5]。

此外，T2DM患者常合并代謝異常，如高血壓、血脂異常、肥胖等，這使得T2DM并發癥的發生風險、進展速度及危害顯著增加[6]。

因此，合理使用降糖藥物，制定科學的綜合管理策略，對延緩糖尿病并發癥的進展、降低糖尿病并發癥的致殘率和致死率具有重要意義。對此，首都醫科大學附屬北京佑安醫院惠威教授分享了一個精彩病例。同時，天津醫科大學總醫院曾靜波教授針對這一病例進行了深度點評。

患者資料

患者，男，46歲。

主訴：糖尿病史15年，乏力1周。

現病史：
2007年無明顯誘因出現尿量增多，飲水增多，體重下降4kg，發現血糖升高[空腹血糖（FPG）最高7mmol/L，餐后2小時血糖（2hPPG）最高16mmol/L]，診斷2型糖尿病，當地醫院給予精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液（30R）早22u、晚22u皮下注射治療（血糖控制情況不詳）。

2013年因慢乙肝在我院住院期間，胰島素改為甘精胰島素睡前20u，賴脯胰島素三餐前分別給予12u、14u和16u皮下注射治療。

2016年再次入我院住院治療，完善糖尿病相關檢查，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.1%，超聲示雙側頸總動脈內中膜增厚，左頸外動脈起始段斑塊形成。糖尿病相關抗體均陰性，甲狀腺功能正常，口服糖耐量試驗（OGTT）及C肽-胰島素釋放試驗結果如下表。尿微量白蛋白＜10.7mg/L，治療上加用二甲雙胍0.5 每日三次（tid）、西格列汀100mg 每日一次（qd），瑞舒伐他汀5mg qd。后監測HbA1c波動在6.3-7.9%。

2019年12月，HbA1c升至10%，停用西格列汀，改用利拉魯肽1.8mg qd治療6個月后自行停藥。治療期間體重下降4kg，腰圍減少10cm，HbA1c6.8-8.5%，德谷胰島素由22u減量至16u，谷賴胰島素一日總量由48u減量至36u。近一周感覺乏力，門診就診時HbA1c 7.1%。

既往史：1998年發現慢乙肝，2011年服用恩替卡韋治療，2013年因自行停藥出現肝功能重度損傷，住院治療，開始替諾福韋酯抗病毒治療至今，定期復查，病情平穩。否認高血壓，冠心病，腎臟病史，否認手術史。

個人史：吸煙29年，每日20支；偶有少量飲酒。

家族史：父死于肝癌，母患糖尿病。

體格檢查：
身高：173cm；體重：76kg；身體質量指數（BMI）：25.4kg/m2；腰圍：95cm

體溫（T）：36.4℃；脈搏（P）：78bpm；呼吸：22次/分；血壓（bp）：135/85mmHg。

實驗室檢查：

影像學以及其他輔助檢查：

入院診斷：

• 2型糖尿病
  

• 病毒性肝炎 乙型

  慢性輕度
  

• 血脂異常

• 動脈硬化

治療方案：
二甲雙胍1.5g/日，恩格列凈10mg/日，瑞舒伐他汀10mg/日，谷賴胰島素、德谷胰島素根據空腹及三餐后兩小時血糖逐步減量。慢性乙肝繼續替諾福韋酯抗病毒治療。

治療方案及治療過程中血糖監測（單位：mmol/L）

隨訪情況：
無不適主訴，依從性良好。體重、腰圍進一步減少，血糖持續改善，逐漸減停短效胰島素，德谷胰島素減至8U皮下注射，二甲雙胍1.5g/日，恩格列凈10mg/日，血糖控制良好。肝功能平穩，脂肪肝改善。

綜合指標改善情況

診療思路

該患者為中年男性，有糖尿病家族史，超重，胰島素治療較長時間、用量較大，胰島功能欠佳，伴有動脈硬化、血脂異常，同時合并慢性乙型肝炎。吸煙，CVD高危人群。曾使用利拉魯肽治療，效果尚可，但因不能堅持每日皮下注射停用。

對于此例患者，應加強健康宣教，加強生活干預。再次啟動胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）治療，目的有四：1、減重，改善胰島素抵抗，恢復β細胞功能；2、改善血糖，爭取減少胰島素用量；3、聯合鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）加強心血管保護，降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風險；4、每周一次提高依從性。

點評總結

針對這一病例，曾靜波教授進行了深度點評：“該患者為中年男性，超重，肝功能受損，有肝癌與糖尿病家族史，2型糖尿病病史長達15年，且合并脂肪肝、乙肝、動脈硬化、高血脂等多種異常，屬于心血管疾病高危人群，在治療時應該選擇對肝臟影響較小且有心血管獲益的降糖藥。

患者曾使用利拉魯肽，效果尚可，但因不能堅持每日皮下注射停用。為了提高患者依從性，加強心血管保護，降低動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD） 風險，臨床為該患者選擇了 GLP-1RA 周制劑——司美格魯肽治療。從0.5mg起始劑量開始，半年后增至1.0mg。同時，為了加強治療效果，也給予患者二甲雙胍、恩格列凈和德谷胰島素。”

經過一系列治療后，患者體重減輕了6kg，腰圍減少了4cm，血壓和血脂均有明顯下降，脂肪肝也得到了改善。

曾靜波教授指出，在使用 GLP-1RA 之前，醫生應根據患者的具體情況進行全面評估和篩選，如患者有以下情況，可選擇GLP-1RA作為降糖藥物，用于降糖和來改善代謝綜合指標：

• 處于超重或肥胖狀態的糖尿病患者。

• 使用傳統的降糖藥物治療但血糖控制不佳的患者。

• 心血管疾病高危的糖尿病患者。

• 已經出現糖尿病相關并發癥的患者，如心血管疾病、腎臟疾病等。

專家簡介

惠威

• 首都醫科大學附屬北京佑安醫院
  

• 慢病管理中心 主診醫師，碩士，副主任醫師

• 從事傳染病臨床工作20年，擅長乙型、丙型病毒性肝炎的抗病毒治療，肝硬化并發癥的防治，脂肪肝的治療等，特別是慢性肝病合并糖尿病、甲狀腺疾病的診治及慢性肝炎的長期管理工作

• 近年來參與國家“十二五”、“十三五”重大科技專項等多項科學和臨床研究工作，發表論文10余篇

專家簡介

曾靜波

• 主任醫師，副教授，醫學博士，碩士研究生導師
  

• 首都醫科大學附屬復興醫院內分泌科主任
  

• 北京醫學會 糖尿病學分會委員
  

• 北京醫師協會內分泌專科醫師分會理事
  

• 國家醫學資格考試臨床類試題開發委員會委員
  

• 中國研究型醫院學會糖尿病學專業委員會委員
  

• 首都醫科大學內分泌學系委員

參考文獻：

[1]International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 10th edition[EB/OL]. (2021) [2022-08-10].
[2]中華醫學會糖尿病學分會, 中華醫學會內分泌學分會. 中國成人2型糖尿病合并心腎疾病患者降糖藥物臨床應用專家共識 [J] . 中華糖尿病雜志,2020,12 (06): 369-381. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20200419-00233
[3]Franco OH, Steyerberg EW, Hu FB, et al. Associations of diabetes mellitus with total life expectancy and life expectancy with and without cardiovascular disease[J]. Arch Intern Med, 2007, 167 (11) : 1145-1151. DOI: 10.1001/archinte.167.11.1145.
[4]Bragg F, Holmes MV, Iona A, et al. Association Between Diabetes and Cause-Specific Mortality in Rural and Urban Areas of China [J].JAMA, 2017,317(3) :280-289. DOI: 10.1001/jama.2016.19720.
[5]Lyu F, Cai X, Lin C, et al.Cardiovascular risk profile and clinical characteristics of diabetic patients: a cross-sectional study in China. Chin Med J (Engl). 2021 Oct 19;135(3):295-300. DOI: 10.1097/CM9.0000000000001741.
[6]中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南(2020年版) [J] . 中華內分泌代謝雜志, 2021, 37(4) : 311-398. DOI: 10.3760/cma.j.cn311282-20210304-00142.

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”