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使用西地蘭，必須掌握這五點(diǎn)！

撰文：呂雄

西地蘭屬于洋地黃類藥物，具有一定毒性，在管理中屬于醫(yī)療用毒性藥品，醫(yī)生在使用西地蘭時(shí)需要向患者進(jìn)行告知嗎？答案是需要的，否則可能面臨行政處罰。

永州市衛(wèi)健委發(fā)布了一條非法行醫(yī)處罰通知：醫(yī)生在使用西地蘭時(shí)未向患者告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而面臨了行政處罰。具體內(nèi)容如下：

《永州市公布2024年非法行醫(yī)行政處罰典型案例（第二批）》

關(guān)于本案中 “特殊治療”的認(rèn)定，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十八條關(guān)于“特殊治療”的解釋，有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療為“特殊治療”，《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》第二條規(guī)定：醫(yī)療用毒性藥品，系指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近，使用不當(dāng)會(huì)致人中毒或死亡的藥品；以此認(rèn)定為患者使用醫(yī)療用毒性藥品應(yīng)當(dāng)為特殊治療。

西地蘭中毒時(shí)會(huì)有哪些癥狀？[1]

西地蘭（別名：去乙酰毛花苷注射液）主要用于治療心力衰竭，治療量與中毒量之間的差距大于其他洋地黃類強(qiáng)心甙。在使用西地蘭一類的洋地黃類藥物除了要向患者進(jìn)行告知，如何處理可能發(fā)生的中毒事件也很重要。

洋地黃類藥物中毒時(shí)會(huì)伴有一些臨床癥狀，消化道癥狀包括厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，常為中毒先兆，易被忽視，需與右心衰竭加重鑒別。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常見的有頭痛、頭暈、失眠、昏睡、譫妄等。視物模糊、黃視、綠視等視覺異常為中毒先兆，發(fā)現(xiàn)后需及時(shí)停藥。

心臟毒性反應(yīng)是洋地黃類藥物中毒最危險(xiǎn)的，各種心律失常均可出現(xiàn)，最常見的是多源性室性早搏（呈二、三聯(lián)律）、竇性心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)。臨床上若出現(xiàn)心衰患者一度好轉(zhuǎn)后突然或緩慢加重，應(yīng)警惕洋地黃類藥物中毒。

西地蘭的適應(yīng)證有哪些？

《洋地黃類藥物臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》推薦房顫伴快速心室率合并心衰者（LVEF<40%）可選用靜脈洋地黃類藥物，有提到去乙酰毛花苷注射液靜脈應(yīng)用的方法為首劑0.2~0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射，2~4h后可再用0.2mg，24h總量不超過1.2mg。病情穩(wěn)定后，可改為口服地高辛維持。

西地蘭藥代動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

查閱西地蘭的說明書可知常見規(guī)格為2ml：0.4mg/支。作用機(jī)制是通過增強(qiáng)心肌收縮力，并反射性興奮迷走神經(jīng)，降低竇房結(jié)及心房的自律性，減慢心率與傳導(dǎo)，使心博量增加。臨床應(yīng)用于充血性心衰、房顫和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。用法用量如下：

• 成人常用量：用5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射，首劑0.4~0.6mg，以后每2~4小時(shí)可再給0.2~0.4mg，總量1~1.6mg。

• 小兒常用量：早產(chǎn)兒和足月新生兒或腎功能減退、心肌炎患兒，肌內(nèi)或靜脈注射按體重0.020mg/kg；2周~3歲小兒，按體重0.025mg/kg，分2~3次間隔3~4小時(shí)給予[2]。

西地蘭使用時(shí)要注意什么？[2]

這幾類患者請(qǐng)謹(jǐn)慎使用本藥：①低鉀血癥；②不完全性房室傳導(dǎo)阻滯；③高鈣血癥；④甲狀腺功能低下；⑤缺血性心臟病；⑥急性心肌梗死早期（AMI）；⑦心肌炎活動(dòng)期；⑧腎功能損害。

用藥期間應(yīng)注意隨訪檢查：①血壓、心率及心律；②心電圖；③心功能監(jiān)測(cè)；④電解質(zhì)尤其鉀、鈣、鎂；⑤腎功能；⑥疑有洋地黃中毒時(shí)，應(yīng)作地高辛只血藥濃度測(cè)定。西地蘭不宜與酸、堿類配伍，且禁止與鈣注射劑合用。

西地蘭的禁忌證有：①與鈣注射劑合用；②任何強(qiáng)心甙制劑中毒；③室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)；④梗阻性肥厚型心肌病（若伴收縮功能不全或心房顫動(dòng)仍可考慮）；⑤預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)或撲動(dòng)。

西地蘭可以快速靜脈推注嗎?

西地蘭用藥后強(qiáng)心作用的時(shí)間比較快，在體內(nèi)的代謝及排泄也快，蓄積性小，作用持續(xù)時(shí)間也短。西地蘭通常采用靜脈注射，靜注時(shí)稀釋后緩慢靜注時(shí)間應(yīng)大5分鐘。該點(diǎn)要特別注意，曾發(fā)生過醫(yī)院在注射西地蘭時(shí)速度過快（兩分鐘不到），違反藥物使用規(guī)范導(dǎo)致患者面色青紫，自主呼吸消失，心跳驟停，搶救無效死亡的案例。

西地蘭中毒應(yīng)如何處理？

臨床懷疑洋地黃類藥物中毒時(shí)應(yīng)立即停用洋地黃類藥物，同時(shí)停用可引起低鉀血癥的藥物。糾正低鉀血癥和低鎂血癥，應(yīng)予口服或靜脈補(bǔ)鉀，將血鉀補(bǔ)充至4.5~5.0mmol/L。但存在高鉀血癥、竇房阻滯、竇性停搏及高度房室傳導(dǎo)阻滯者禁止補(bǔ)鉀。

洋地黃類藥物中毒出現(xiàn)快速心律失常時(shí)，電擊能誘發(fā)室顫，因此禁止采用電復(fù)律。苯妥英鈉可與洋地黃類藥物爭奪Na+-K+-ATP酶，具有解毒效應(yīng)，可采取100~200mg加注射用水20ml緩慢靜注，如情況不緊急，可口服（0.1mg、3~4次/d）。出現(xiàn)室性心律失常可選用利多卡因。出現(xiàn)緩慢性心律失常，無癥狀者可密切觀察，有癥狀者可給予阿托品、異丙腎上腺素，伴血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可植入臨時(shí)起搏器。

對(duì)于嚴(yán)重洋地黃類藥物中毒的患者，如威脅生命的心律失常、心臟驟停、高鉀血癥、器官功能異常和地高辛血藥濃度極高時(shí)，建議使用地高辛特異性抗體[3]。發(fā)生心臟驟停時(shí)，在應(yīng)用地高辛特異性抗體后心肺復(fù)蘇至少持續(xù)30min以上，洋地黃類藥物中毒糾正后，應(yīng)仔細(xì)分析中毒原因，慎重選擇劑量和血藥濃度監(jiān)測(cè)方案，避免再次中毒。

參考文獻(xiàn)：

[1].中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 洋地黃類藥物臨床應(yīng)用中國專家共識(shí). 中華心血管病雜志, 2019, 47(11): 857-864。

[2].西地蘭說明書。

[3].Bracken LM,Chan B,Buckley NA. Physiologically basedpharmacokinetie modelling of acute digoxin toxicity and theeffect of digoxin-specific antibody fragments]J]. Clin Toxicol(Phila),2019,57(2):117-124。

責(zé)任編輯：葉子子

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