作者秦暉 選自《中國2014改革升擋》

有專家指出不要對在中國推行福利性醫療保障有幻想，文章題目甚是搶眼——“如果中國搞免費醫療，結果是弱勢群體看不上病”。

該專家在指出免費醫療據說通常都有的三大弊病——高稅收、過度醫療、醫療單位無競爭之后，還特別提醒人們注意一個“中國特色”的問題 ：

“英國搞免費醫療的結果是排隊，你是部長首相也得排隊。但要是在中國搞免費醫療，那結果就是沒關系沒權力的人得排隊，排十幾年的隊，而有關系或者有權力的人就不排隊。在我們國家，哪怕你就是個小鄉長，也可以不用排隊。”

此文在網上引起熱議，議者似乎是批評居多，但最有分量的批評我覺得是下面這個：

“不錯，在中國搞公費醫療確實是老百姓排長隊，官員就不排隊。但是這些年來中國搞市場化醫療的結果又如何？不就是老百姓看病掏大錢，官員看病照樣不掏錢嗎？”

這個問題首先給人的啟示是：的確，“福利化”與“市場化”可能各有利弊，但在中國一般性地談“福利”與“市場”可能是隔靴搔癢。關鍵在于：我們的“福利”不是別人的那種福利，我們的“市場”也不是別人的那種市場！

別人搞福利，可能官員和百姓都得排隊，但咱們只是老百姓要排長隊；別人搞市場，可能官員和百姓都得花錢，但咱們只是老百姓要花大錢。

不但如此，更要命的是我們的評價和決策體系往往只能聽到那些既不花錢又不排隊者的聲音，這種聲音不斷拿排隊和花錢來輪番嚇唬老百姓：高收費看不起病你怕不怕？可見市場化是要不得的，我還是應該有壟斷的權力。排十幾年隊你怕不怕？可見福利化是要不得的，你別給我施加這些責任。

其實市場化與福利化各自的弊病不是不能中和的，在先進國家這方面的成功實踐已經有不少。

例如政府在對弱勢者的醫療承擔保障責任的同時，放棄醫療供應的壟斷權，對民營醫院開放醫療市場，尤其是高端和特需醫療市場——不愿排隊或對醫療服務有更高要求的富人可以掏大錢去看高級私人醫院，但低收入的窮人看病可以向政府問責，要求有免費的公立醫院可看。

當然，排隊之弊也許難免，但是富人分流到高端醫療市場后就不至于那么擁擠。總之，怕排隊的人可以選擇花錢，怕花錢的人也可以選擇排隊，市場化和福利化各得其所。

盡管不是盡善盡美，但總不至于無權無勢者既花大錢又排長隊，有權有勢者既不花錢又不排隊吧！

可是我們這里卻相反：國家財政提供的醫療資源高度集中于極少數特殊高端醫院，改革前它們很多是不對公眾開放的高干醫院，改革后也對公眾開放了，但收費高昂。

而民營醫院受壟斷排斥很難進入高端醫療市場，大都只能為沒有保障的弱勢百姓提供收費的低端服務。

百姓要么沒錢進不了好醫院，如果花得起錢也必須擠到那極少的國營高端醫院排長隊，恰恰造成了“無權無勢者既花大錢又排長隊，有權有勢者既不花錢又不排隊”之弊。

又如一些先進國家把福利保障責任理解為支付費用的責任，而不是直接提供服務的責任。

提供醫療服務可以靠民營醫院（以及民營藥店等）形成競爭性市場，但是窮人看不起病，政府有責任提供支付手段。給錢怕你亂花了，可以提供醫療券專用于醫療支付，就像其他福利領域的教育券、租房券等安排一樣。

病人持醫療券可以在市場上選擇醫院，民營醫院可以競爭改善服務、降低收費以吸引病人，收入的醫療券由政府負責兌付成錢。這雖然不能避免福利制度的財政負擔，卻可以免除官辦醫院缺乏競爭、服務不良、效率不佳之弊。

再如，在英國式的全民免費醫療和中國式的官員、職工免費醫療之外，不是還有美國式的窮人、老人免費醫療么？都說美國的低福利導致有些人看不起病，所以奧巴馬要搞醫改，可是很少人問在美國是什么人看不起病，奧巴馬的醫改在美國民主制度下何以不易推行？

實際上美國聯邦財政支付的福利性醫療（Medicare與Medicaid）就是解決窮人、老人看病問題的，而且確實也解決了。在那里看不起病的，主要是沒有弱勢到可以享受福利性醫保，但也并不富裕，因嫌貴或者自恃健康又沒有購買商業性醫療保險的中低層人士。

他們的問題也確實需要解決，但是富人（他們自己沒有看不起病的問題，如果說對納稅供窮人看病不好持異議，那么要為那些并不窮的人看病納更多的稅，他們的牢騷就大了）和窮人（他們已經有了福利性醫保，操心的是就業，如果因為高稅收影響投資妨礙了就業，他們并不愿意）都不支持，僅僅靠中低層的支持在民主制下爭取多數確實有難度。

當然，福利性醫保像英國那樣覆蓋全民（高福利），或者像美國那樣只覆蓋真正弱勢者（低福利），可能各有毛病，但是像我國過去那種讓弱勢者（農民）納稅供強勢者（干部）看病——大家還記得當年衛生部某退休副部長“80%公費醫療經費用于干部”的話吧——的體制，有什么資格批評那兩者中的任何一個？