病史介紹

女性患者，41歲，身高163cm，體重81kg，體檢發現右中肺結節5天，患者既往體健，術前體格檢查未見明顯異常，ASA分級Ⅱ級。

擬在全麻下行胸腔鏡下右側肺結節切除術。

導管選擇

擬插入左雙腔氣管導管，術前查閱肺部CT，患者主氣管直徑13.20mm，左側支氣管直徑9.90mm，且根據患者身高體重，選擇F35左雙腔管。

參考依據

一、不同型號的雙腔管的導管外徑相對固定（左管）：

41F的主管外徑為14-15mm，支氣管端外徑為11.2mm；

39F的主管外徑為13-14mm，支氣管端外徑為10.7mm；

37F的主管外徑為13-14mm，支氣管端外徑為10.2mm；

35F的主管外徑為12-13mm，支氣管端外徑為9.6mm；

二、亞洲人囗體形相對較小，臨床中更多采用的方法是：

女性身高≤153cm選擇32Fr；153～165cm選擇35Fr；≥165cm選擇37Fr；

男性身高≤160cm選擇35Fr；160～178cm選擇37Fr；≥178cm選擇39Fr；

麻醉過程

患者入室后行心電監護，無創血壓135 /68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率78次/min，SpO2 99%。建立外周靜脈通路。

麻醉誘導

甲苯磺酸瑞瑪唑侖16mg、環泊酚24mg、舒芬太尼30μg、羅庫溴銨50mg、可視喉鏡下置入35#（左側）雙腔氣管插管，置入順暢，無明顯阻力，套囊充氣后接呼吸機。

發現問題與處理過程

聽診器雙肺聽診，判斷導管進入右側支氣管，立即拔出雙腔氣管導管，再次塑形后置入，置入過程仍舊通暢，聽診雙肺，支氣管端仍處于右側支氣管內，行纖維氣管鏡探查，在導管支氣管端可見明顯的三個氣管開口，主管側口出無法看到氣管隆突，呼叫上級醫生協助，經調整方向，旋轉管路都無法將支氣管端置入左側支氣管內。此時查看冠狀面CT結果如下：

經再次查閱冠狀面CT圖發現：

患者的主動脈弓部偏粗，導致患者的主氣道整體向右偏移，且右側支氣管開口偏粗且靠上，左側支氣管與主氣管角度稍大進一步加大了順利置入左側雙腔管的難度。

結果與預后

最后經與外科醫生溝通，插入單腔氣管導管+人工氣胸順利完成手術。術后患者蘇醒，拔管患者無明顯不適送回病房，術后第二天隨訪，患者無相關并發癥，恢復可。

思考與總結

該例患者出現插管失敗最主要的原因是術前閱片不全面，只是通過水平面CT明確了導管型號，對于可能存在的氣道變異未有充足的預知，一個合適的雙腔管的選擇對于術中有效的肺隔離通氣極其重要。

雙腔管型號選擇不當的主要不良后果有：高內源性呼氣末正壓。雙腔管行單肺通氣過程中，通氣側存在高水平的內源性呼氣末正壓，將引起肺內血流再分布，導致肺內分流指數增高，進一步加重通氣血流比的失衡。另外，高內源性呼氣末正壓還會引起回心血量的減少，甚至導致心跳驟停。

術前 CT 檢查被認為是針對具體患者選擇適當型號的有效方法，對評定困難插管，實現患者個體化選擇，減少并發癥發生，確保通氣功能具有重要意義。

01

采取術前 CT 平掃，可以獲取患者胸部橫斷面、冠狀面及矢狀面圖像，調整插管角度 ，故通過術前 CT 掃描，對及時發現氣管和支氣管的解剖異常，麻醉中雙腔管的選擇有極其重要的作用。

02

采取術前 CT平掃，可以獲取患者胸部橫斷面、冠狀面及矢狀面圖像，了解右支氣管內徑值及其變化、通暢情況、是否合并管腔狹窄、扭曲甚至畸形，另外還能明確氣管隆突位置，評定其偏移情況，觀察右肺上葉及右主支氣管的開口位置，測量其與隆突之間的距離，對麻醉醫生選擇適合、安全雙腔管提供更有效依據。

臨床實際工作中，約有 35%左右患者無法達到理想對位狀態 ，究其原因可能與：

（1）患者氣管、支氣管內徑無法得到精確測量，氣管、支氣管內徑值存在一定變異；

（2）支氣管開口與氣管隆突之間距離較大，尤其右上葉開口變異度較大，存在于隆突平齊甚至高于隆突現象；

（3）雙腔管型號選擇上多以理論為依據，而患者的實際氣道解剖則可能與理論存在差別。

但 CT 掃描亦非萬能，其受影像學檢查本身偏差及攝片時患者呼吸影響，同時還增加患者醫療費用。其次麻醉醫生缺乏相關影像學閱片意識和知識等均為限制其臨床推廣的影響因素。

拓展1

因此通過CT的預測導管型號也并非百分之百，在一項針對黃種人群的研究中，通過術前 CT 檢查有接近 73%患者可選擇合適型號雙腔管，仍有部分患者無法得到術前準確評估。一項研究論文表明即使在完善的CT測量值的輔助下，也無法做到100%的雙腔管對位成功。尤其是對于變異度更大的右側支氣管（研究結果如下）。

（備注：圖來源于韓京邑.CT影像學指導右側雙腔管定位及型號選擇[D].吉林大學.）

然而通過術前CT檢查結果可以更好的為麻醉醫生提供明確的參考數據，能大大降低導管選擇不當，提高插管成功率。

因此對于麻醉醫生來說，術前全面的CT閱片對于指導雙腔氣管導管的選擇和對位都極其重要，作為年輕的麻醉醫生應加強這方面能力的培養。要讓術前閱片成為胸科手術麻醉術前訪視極其重要的一環。

拓展2

此外Emanucla Roldi等學者表示，超聲測量氣管直徑結合患者個體特征，可以準確指導左側雙腔管型號的選擇。

在麻醉誘導前進行氣管超聲檢查，病人仰臥位，將5-10MHz線性探頭放置在患者胸鎖關節正上方，橫切面垂直患者的頸部，測量器官直徑。

目前，雙腔管型號的選擇方法沒有統一的金標準，傳統的根據性別、身高選擇雙錢管型號的方法簡單易行，但是準確率低。超聲技術的安全性、便利性和測量精度等優點使其在臨床麻醉中得到廣泛應用，而CT掃描技術也提供了非常精確的測量。

并且隨著可視化技術的發展，可視雙腔管的應用和纖維支氣管鏡的普及為麻醉醫生提供了更多定位的手段。當出現插管肺隔離通氣手段失敗時，及時行纖維支氣管鏡檢查，可以有效的幫助麻醉醫生進行判斷，患者是否存在解剖變異，以及更直觀的觀察到雙腔管插管的狀態，協助進行導管位置調整。

傳統的纖維支氣管鏡定位方法仍被視作金標準。纖維支氣管鏡可以提供清晰的氣管和支氣管解剖結構，可以更直觀的觀察到支氣管導管的對位情況，提供更加準確直觀的調整依據，但是不能提供術中持續的氣道可視化，且該手段定位難度大，即使是有經驗的麻醉醫生也需要反復定位，相較之下，可視雙腔支氣管導管能夠在不使用纖維支氣管鏡的情況下進行快速定位，且術中能夠提供持續的氣道可視化，可幫助麻醉醫生迅速準確的判斷導管的位置及對位情況，即使是缺乏肺隔離技術經驗的麻醉醫生也能快速掌握。

雙腔支氣管導管仍是需要單肺患者氣道管理的金標準，并且具有可靠且快速獲得單肺通氣和良好氣道抽吸能力的優點，而支氣管封堵器是作為雙腔支氣管導管的一個替代方案，它可以通過有目的性的選擇封堵相應的主支氣管，進而滿足手術要求，并且創傷小，相較于雙腔支氣管導管存在定位不良導致的肺部塌陷受限，封堵器的使用更加簡單方便，對于存在氣道變異，常規使用雙腔支氣管導管定位困難時，支氣管封堵器具有更加明顯的優勢，與雙腔管相比，其外徑小，材質更軟，更容易插管成功且損傷小，定位容易，效果確切，已經被認為是雙腔支氣管導管的替代手段。

參考文獻

1 in M, Shen Y, Wang H, Fang Y, Qian C, Xu S, Ge D, Feng M, Tan L, Wang Q. comparison between two lung ventilation with CO2 artificial pneumothorax and onelung ventilation during thoracic phase of minimally invasive esophagectomy. ThoracDis,2018,10(3):1912-1918.

2姚悅芬. 超聲及 CT 氣道圖像與氣管、支氣管插管的研究[D].蘇州大學,2014.

3 Essandoh M, Andritsos M.Double-Lumen Endotracheal Tube Placement: KnowingDepth of Insertion Firsthand May Make a Difference. Cardiothorac Vasc Anesth,2018,32(2):860-862.

4 Zhang ZJ, Zheng ML, Nie Y, Niu ZQ. Cmparison of Arndt-endobronchial blockerplus laryngeal mask airway with left-sided double-lumen endobronchial tube inone-lung ventilation in thoracic surgery in the morbidly obese.Braz J Med BiolRes,2017,51(2):e6825.

5 張翠萍. 塵肺多層螺旋 CT 表現及其解剖和病理基礎分析[J].吉林醫藥學院學報,2014,35(04):269-270.

6 Hu WC, Xu L, Zhang Q, Wei L, Zhang W.Point-of-care ultrasound versus auscultationin determining the position of double-lumen tube.Medicine (Baltimore), 2018,97(13):e9311.

7 Neerukonda T, Gibson WJ, Abicht T, Sauer A, Flynn BC.Pulmonary Artery RuptureManagement with a Single Lumen Endotracheal Tube: Old Tricks that Should beRevisited.Am J Case Rep,2018,24(19):342-346.

8 CAMPOS J H, HALLAM E A, VAN NATTA T, et al. Devices for lung isolation used by anesthesiologists with limited thoracic experience:comparison of double-lumen endotracheal tube, Univent torque control blocker, and Arndt wire-guided endobronchial blocker[J]. Anesthesiology, 2006, 104(2):261-266.

9 李淑陽.支氣管封堵器在胸腔鏡肺葉切除術單肺通氣中的應用研究[D].河北醫科大學,2017.

10 王進文,曹天彪.支氣管封堵器與雙腔支氣管導管用于單肺通氣肺塌陷的效果比較[J].臨床醫學研究與實踐,2024,9(29):99-102.DOI:10.19347/j.cnki.2096-1413.202429025.

總結

對于需要行肺隔離通氣技術的患者，術前應仔細評估其氣道特點，通過加強閱片（B超、肺部CT等）明確患者的氣道解剖特點，對于目前常用的肺隔離技術（雙腔支氣管導管、支氣管封堵器）需正確掌握其優缺點及適應癥，制定合適插管方案。對于存在解剖變異的患者，必要時可完善支氣管三維重建，進一步明確其解剖特點，及時預估在行支氣管插管時可能存在的困難，做好相應預案。

出處：荊州市中心醫院麻醉科