逆行引導(dǎo)氣管插管是一種通過(guò)經(jīng)喉引導(dǎo)進(jìn)行口氣管或鼻氣管插管的外科氣道管理技術(shù)。當(dāng)傳統(tǒng)插管方法無(wú)效時(shí)，如因巨大頭頸腫瘤導(dǎo)致氣道梗阻的情況，這種方法通常至關(guān)重要。對(duì)于氣道受損的患者，管理通常首先通過(guò)軟性鼻內(nèi)鏡評(píng)估梗阻程度，然后進(jìn)行氣管插管。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)插管技術(shù)失敗時(shí)，可考慮氣管切開(kāi)術(shù)和硬質(zhì)支氣管鏡檢查等操作，同時(shí)可通過(guò)經(jīng)氣管套管或環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)結(jié)合噴射通氣實(shí)現(xiàn)臨時(shí)氣道支持。然而，頭頸腫瘤的氣道管理存在獨(dú)特挑戰(zhàn)，需要專門(mén)考慮。

2025年4月，Clin Case Rep刊發(fā)來(lái)自美國(guó)馬里蘭州巴爾的摩的一則病例報(bào)道，描述了一例36歲男性鼻咽癌患者的病例，該患者表現(xiàn)為嚴(yán)重氣道梗阻。由于腫瘤負(fù)荷，標(biāo)準(zhǔn)插管技術(shù)未能成功，而逆行引導(dǎo)氣管插管允許建立安全的氣道通路并進(jìn)行后續(xù)操作。該病例強(qiáng)調(diào)了逆行引導(dǎo)氣管插管在處理困難氣道中的價(jià)值，特別是對(duì)于具有復(fù)雜頭頸病變的患者，并強(qiáng)調(diào)了即使在緊急情況下，其相對(duì)較高的成功率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率。

病例

患者，男性，36歲，8個(gè)月前被診斷為IVA期EB病毒陽(yáng)性鼻咽鱗狀細(xì)胞癌，現(xiàn)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、吞咽困難和分泌物管理困難。他正在接受順鉑和吉西他濱化療。在完成前一天的最近一次化療周期后，他的癥狀加重。

入院時(shí)，患者的生命體征顯示嚴(yán)重呼吸窘迫，呼吸頻率為30次/分鐘，室內(nèi)空氣下血氧飽和度為98%。

【體格檢查】顯示聲音嘶啞含糊、流涎以及使用輔助呼吸肌進(jìn)行呼吸。還注意到吸氣和呼氣性喘鳴。

患者的癥狀可能由以下原因引起：

1.晚期鼻咽癌導(dǎo)致的氣道梗阻。2.化療引起的黏膜炎或感染繼發(fā)的急性氣道損害。3.吸入性肺炎。4.急性呼吸窘迫綜合征。

【CT掃描】結(jié)果顯示，一個(gè)巨大的壞死腫塊幾乎完全阻塞后咽部（圖1和圖2）。

【實(shí)驗(yàn)室分析】顯示以中性粒細(xì)胞為主的白細(xì)胞增多伴呼吸性酸中毒，表明存在明顯的呼吸功能不全。

圖1 CT掃描顯示晚期鼻咽癌引起的右側(cè)（綠色十字）和左側(cè)鼻咽腫塊（黑色十字）。

圖2 CT掃描顯示鼻咽癌（紅色十字）和后氣道幾乎完全阻塞（箭頭）。

雖然患者的氣道梗阻主要是由于巨大腫瘤腫塊引起，但重要的是要考慮急性呼吸窘迫的其他潛在原因，如感染或治療相關(guān)并發(fā)癥。盡管清醒氣管切開(kāi)術(shù)通常被認(rèn)為是頭頸癌患者預(yù)期困難氣道的明確解決方案，但有幾個(gè)因素影響了最初反對(duì)這種方法的決定。患者的鼻咽腫瘤顯示出明顯的頸部延伸，導(dǎo)致頸部解剖結(jié)構(gòu)扭曲，掩蓋了典型的手術(shù)標(biāo)志。此外，腫瘤的高血管性在手術(shù)過(guò)程中造成了大出血的重大風(fēng)險(xiǎn)。患者的嚴(yán)重呼吸窘迫使問(wèn)題進(jìn)一步復(fù)雜化，因?yàn)闉槭中g(shù)氣道保持最佳體位將具有挑戰(zhàn)性且潛在危險(xiǎn)。這些因素，加上臨床表現(xiàn)的急性性質(zhì)，導(dǎo)致我們選擇逆行引導(dǎo)氣管插管作為橋梁，一旦氣道安全，再進(jìn)行更可控的擇期氣管切開(kāi)術(shù)。

嘗試清醒纖維喉鏡插管但因大量分泌物和出血模糊視野、嚴(yán)重的腫瘤相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)扭曲以及患者因呼吸窘迫無(wú)法保持體位而放棄。在表面麻醉和最小鎮(zhèn)靜下嘗試視頻喉鏡檢查，但由于腫瘤腫塊無(wú)法看到標(biāo)志、張口受限和存在分泌物而失敗。由于視頻喉鏡檢查失敗和腫瘤梗阻無(wú)法看到氣道，逆行引導(dǎo)氣管插管被認(rèn)為是必要的。

預(yù)給氧后患者接受了靜脈注射氯胺酮的輕度鎮(zhèn)靜。在環(huán)甲膜處進(jìn)行局部麻醉，并將血管導(dǎo)管插入氣管前壁，以引導(dǎo)導(dǎo)絲逆行通過(guò)口腔。將6.0號(hào)氣管導(dǎo)管(ETT)沿導(dǎo)絲推進(jìn)，通過(guò)呼氣末二氧化碳和支氣管鏡檢查確認(rèn)位置。考慮到導(dǎo)絲插入過(guò)程中出血的風(fēng)險(xiǎn)，其可能會(huì)加劇氣道梗阻，因此仔細(xì)考慮了這一風(fēng)險(xiǎn)。

準(zhǔn)備措施包括驗(yàn)證凝血狀態(tài)和實(shí)施全面的備用策略。耳鼻喉科手術(shù)團(tuán)隊(duì)隨時(shí)待命，緊急氣管切開(kāi)設(shè)備隨時(shí)可用。該程序優(yōu)先考慮可控的導(dǎo)絲操作，同時(shí)做好緊急手術(shù)氣道干預(yù)的準(zhǔn)備。

在整個(gè)過(guò)程中，患者保持滿意的血氧飽和度。成功插管后，進(jìn)行了支氣管鏡引導(dǎo)的經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)，并取出了氣管導(dǎo)管。隨后，患者接受了類固醇和姑息性放射治療。臨床穩(wěn)定后，他出院并進(jìn)行密切的門(mén)診隨訪。

麻案精析的評(píng)述

逆行氣管插管(REI)由Butler和Cirillo于1960年首次提出，作為一種在因解剖異常或阻塞性病變而傳統(tǒng)氣管插管方法不可行的患者中建立氣道通路的方法。經(jīng)典的REI技術(shù)包括經(jīng)皮穿刺環(huán)甲膜、插入導(dǎo)絲，然后在導(dǎo)絲上放置氣管導(dǎo)管以固定氣道。隨著時(shí)間的推移，已經(jīng)開(kāi)發(fā)了該技術(shù)的多種變體，使REI成為緊急氣道管理工具庫(kù)中的一種有價(jià)值、多功能的工具，尤其是在涉及頭頸惡性腫瘤的復(fù)雜病例中，其他技術(shù)可能效果較差或完全不成功。

在頭頸癌（如晚期鼻咽癌）的背景下，傳統(tǒng)的氣道管理方法，包括視頻喉鏡檢查和纖維喉鏡插管，往往證明是不夠的。這些患者的腫瘤腫塊可引起廣泛的解剖結(jié)構(gòu)扭曲，掩蓋聲帶的視野，并阻止標(biāo)準(zhǔn)插管設(shè)備的通過(guò)。因此，廣泛的頭頸病變的存在需要替代方法。盡管纖維喉鏡插管被廣泛認(rèn)為是困難氣道的金標(biāo)準(zhǔn)，但在緊急情況下可能無(wú)效或不切實(shí)際，特別是如果存在大量出血、分泌物或直接腫瘤侵犯，所有這些都可能阻礙纖維喉鏡的視野。

當(dāng)傳統(tǒng)插管技術(shù)失敗或禁忌時(shí)，REI提供了一種可靠的解決方案。與氣管切開(kāi)術(shù)不同，氣管切開(kāi)術(shù)具有相當(dāng)大的并發(fā)癥發(fā)生率，包括出血、感染、導(dǎo)管移位和小但顯著的死亡風(fēng)險(xiǎn)，REI是微創(chuàng)的，并且具有相對(duì)較低的并發(fā)癥發(fā)生率。與REI相關(guān)的最常見(jiàn)不良反應(yīng)，如喉嚨痛、輕微出血和皮下氣腫，通常是自限性的，通常不需要額外的干預(yù)。通過(guò)穿刺環(huán)甲膜并使用導(dǎo)絲促進(jìn)插管，臨床醫(yī)生可以繞過(guò)阻塞或扭曲的上氣道解剖結(jié)構(gòu)，并立即進(jìn)入氣管，從而在時(shí)間敏感的情況下確保氧合和通氣。

擬行引導(dǎo)氣管插管的經(jīng)典方法如下：

1、標(biāo)準(zhǔn)17號(hào)Tuohy針（連接充生理鹽水的注射器）以90度角穿過(guò)環(huán)甲膜（斜面朝上），盡量貼近環(huán)狀軟骨上緣進(jìn)針。通過(guò)回抽空氣確認(rèn)進(jìn)入氣管。

2、將Tuohy針角度調(diào)整為45度（斜面仍朝上），再次通過(guò)回抽空氣確認(rèn)位置。

3、一旦Tuohy針到位，將硬膜外導(dǎo)管推進(jìn)氣管內(nèi)。推送硬膜外導(dǎo)管時(shí)，需將舌頭向前牽拉，避免導(dǎo)管在口咽部盤(pán)曲。導(dǎo)管通常會(huì)自行從口腔或鼻腔引出。此時(shí)應(yīng)在頸部皮膚處用止血鉗夾住導(dǎo)管，防止其進(jìn)一步移動(dòng)。若需從口咽部取出導(dǎo)管，推薦使用長(zhǎng)鉗。雖然Magill鉗也有應(yīng)用，但該器械設(shè)計(jì)用于夾持氣管導(dǎo)管等較大結(jié)構(gòu)，可能無(wú)法有效固定較細(xì)的導(dǎo)管（鉗頭無(wú)法完全閉合），且可能損傷咽部。

4、將硬膜外導(dǎo)管經(jīng)聲門(mén)推送至咽部。此時(shí)可囑患者伸舌或手動(dòng)牽拉舌頭，多數(shù)情況下導(dǎo)管會(huì)自行從口腔引出。隨后將Tuohy針退至硬膜外導(dǎo)管尾端。

將硬膜外導(dǎo)管從口腔拉出至合適長(zhǎng)度，用止血鉗緊貼皮膚夾緊。

5、傳統(tǒng)方法中，導(dǎo)管經(jīng)氣管導(dǎo)管主遠(yuǎn)端管腔（斜面部分）穿過(guò)。Bourke和Levesque改良了該技術(shù)，將導(dǎo)管從Murphy側(cè)孔穿過(guò)，認(rèn)為此舉可使氣管導(dǎo)管多通過(guò)聲門(mén)1cm。

喉及氣管橫截面示意圖（示氣管導(dǎo)管與導(dǎo)管導(dǎo)絲穿過(guò)環(huán)甲膜）。A.導(dǎo)管經(jīng)氣管導(dǎo)管末端穿出，導(dǎo)管尖端過(guò)聲門(mén)1cm；B.導(dǎo)管經(jīng)側(cè)孔穿出，允許導(dǎo)管尖端過(guò)聲門(mén)2cm。

6、當(dāng)沿硬膜外導(dǎo)管推送氣管導(dǎo)管時(shí)，需施加適度張力。張力過(guò)大會(huì)將氣管導(dǎo)管向前牽拉，增加其卡壓會(huì)厭、會(huì)厭谷或聲門(mén)前聯(lián)合的風(fēng)險(xiǎn)。若聲門(mén)開(kāi)口通過(guò)困難，可將氣管導(dǎo)管逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90度或更換較小型號(hào)導(dǎo)管。

7、將潤(rùn)滑良好的氣管導(dǎo)管套在硬膜外導(dǎo)管上。推送導(dǎo)管時(shí)對(duì)硬膜外導(dǎo)管施加適度張力（箭頭），通過(guò)聲門(mén)時(shí)可感知輕微“咔嗒”感。

8、當(dāng)氣管導(dǎo)管到達(dá)環(huán)甲膜時(shí)，需持續(xù)施壓（小箭頭），將導(dǎo)管向口咽部推送（大箭頭），使導(dǎo)管尖端緊貼環(huán)甲膜。同時(shí)繼續(xù)對(duì)硬膜外導(dǎo)管保持適度張力。

9、助手在保持推管壓力（小箭頭）的同時(shí)移除止血鉗（大箭頭）（可在移除前將硬膜外導(dǎo)管齊止血鉗剪斷）。

理想情況下，移除硬膜外導(dǎo)管前需確認(rèn)氣管導(dǎo)管位于聲門(mén)下方。確認(rèn)方法包括：

1.纖維支氣管鏡直視

2.患者自主呼吸時(shí)，聽(tīng)診氣管導(dǎo)管內(nèi)呼吸音

3.二氧化碳圖監(jiān)測(cè)

4.光棒透光法

10、推送氣管導(dǎo)管的同時(shí)拔除硬膜外導(dǎo)管（直箭頭），導(dǎo)管尖端從緊貼環(huán)甲膜位置落入氣管中段（彎箭頭）。將導(dǎo)管推進(jìn)至目標(biāo)深度。

回顧性分析表明，在頭頸癌病例中，纖維喉鏡插管仍然是氣道管理的首選方法，92.4%的病例采用鼻插管，7%采用口插管。相比之下，緊急氣管切開(kāi)術(shù)僅在0.6%的病例中進(jìn)行，這反映了在可能的情況下普遍傾向于侵入性較小的方法。然而，在復(fù)雜病例中，鼻插管和纖維喉鏡插管都有固有的風(fēng)險(xiǎn)，包括鼻出血、咽后損傷和醫(yī)院獲得性鼻竇炎，這些都可能使患者的臨床過(guò)程復(fù)雜化并延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間。有鑒于此，REI成為一種更安全、更可控的替代方法，可減少對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷，并在不受上氣道病理特征干擾的情況下提供有效的氣道通路。

REI的成功和相對(duì)簡(jiǎn)單性使其成為急診和重癥監(jiān)護(hù)提供者的基本技能，尤其是在可能無(wú)法隨時(shí)獲得專用纖維光學(xué)設(shè)備的環(huán)境中。REI可以在局部麻醉下進(jìn)行，不需要先進(jìn)的可視化工具，這增強(qiáng)了其在廣泛臨床場(chǎng)景中的適用性，從資源有限的環(huán)境到三級(jí)護(hù)理機(jī)構(gòu)的復(fù)雜緊急病例。

熟悉REI可以通過(guò)降低與延遲或失敗的氣道通路相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)顯著改善結(jié)果。醫(yī)院應(yīng)將REI培訓(xùn)納入其氣道管理協(xié)議，特別是對(duì)于經(jīng)常處理因復(fù)雜病理導(dǎo)致氣道梗阻的工作人員。根據(jù)最近的建議，REI的熟練程度增強(qiáng)了臨床醫(yī)生在處理具有獨(dú)特解剖挑戰(zhàn)的患者氣道時(shí)的信心，并優(yōu)化了高危病例中的患者安全。

原始文獻(xiàn)：

WagleL,RegmiDR,ThapaS,AbdulmahdiM.RetrogradeIntubationinAdvancedNasopharyngealCarcinomaWithAirwayObstruction:ACaseReportandLiteratureReview.ClinCaseRep.2025;13(4):e70436.doi:10.1002/ccr3.70436.