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及時識別，早期治療！

帶狀皰疹（HZ），是初次患水痘之后水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）進入休眠狀態再次被激活所引起的感染，其特點是以顱神經或感覺神經根為中心的復發。

該病毒通過感覺神經根正向傳播至被支配的組織，如皮膚，在皮膚表現之前，會出現疼痛或瘙癢的前驅期，隨后出現紅斑和水皰丘疹期。值得注意的是，這些損害有獨特的表現，即很少跨過中線[1]。

全身多處丘疹、水皰，還有病灶越過中線！

周先生，26歲，男性，主訴胸部前部、手臂內側、右手前臂手掌和右上背部出現暴發性皮損4天，隨后出現疹子，受累部位有燒灼感。患者懷疑與心理壓力有關，因為在疾病過程開始之前1周，工作負擔非常重，心理壓力非常大。

對患者進行檢查，無發熱，血壓120/70mmHg，心率88次/分，呼吸頻率18次/分，氧飽和度為98%。他的全身檢查結果正常。患者告訴醫生，除了8歲時發生水痘外，沒有明顯的既往史或家族史。他沒有體重減輕或反復感染史，也沒有免疫功能低下。

局部檢查發現，患者右側前腋窩褶皺、手臂內側、前臂和右手掌多處丘疹和水皰性病變，胸骨上切跡下方的前胸壁和右上背部也存在類似的病變（圖1）。病灶對應C5、C8、T1和T2皮節。T1上的病灶越過中線。

圖1 患者皮膚改變[2]

（a）對應于C5皮節的右前腋窩皺襞上的病變；

（b）右臂內側的病變對應于C8皮節；

（c）右前臂內側的病變，對應于C8皮節；

（d）右掌內側與C8皮節相對應的病變；

（e）前胸壁上的病變，就在胸骨上切跡下方，對應于T1和T2皮節，T1的病變穿過中線（胸骨中線）；

（f）右上背部的病變對應于C8皮節

VZV病毒特異性IgM抗體結果呈陽性，而其他實驗室檢查結果卻無明顯異常。

3周后隨訪顯示結果良好，患處病變完全消退。

患者具體是怎么治療的？阿昔洛韋用多少？

其他用藥有哪些？

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這一病例有何特殊？免疫功能正常，皮疹為多皮節分布，且穿過中線，有過幼時水痘病史。

什么原因導致了不尋常的HZ？

多個相鄰的皮節可能會受到病毒再激活的影響，但這是極少數情況，以上病例就是這種情況。本例患者的皮節病變分布，跨越C5、C8、T1和T2，其中一些病變穿過中線，是什么因素導致如此廣泛的病毒傳播？

潛伏病毒再激活？

一般情況下，特異性細胞介導的免疫，能夠很大程度抑制潛伏的VZV的重新激活。盡管抑制失敗的原因尚不完全清楚，但衰老、免疫抑制療法和免疫狀態受損等因素始終與VZV再激活相關，從而導致HZ[3]。

兒童時期接觸過VZV的個體容易被潛伏病毒的再激活，這可能是本患者的一個重要危險因素[4]。但隨著年齡增長而促使免疫功能正常的個體重新激活VZV的確切因素仍然未知。

在免疫功能正常的患者中，HZ的發生最常見于三叉神經皮節，隨后在胸部皮節中出現，伴有發熱、嘔吐和頭痛等相關癥狀，其中發熱是最普遍的。

多頸部皮節受累的HZV感染傾向存在多種解釋。一種理論是，VZV在脊髓后根神經節中的再激活，并根據距離和椎體解剖結構傳播到附近的神經節。然而，這并不能解釋三叉神經受累。

神經傳播病毒？

另一種觀點是周圍神經之間的傳播，這得益于豐富的頸部神經供應和潛在的神經重疊。

VZV是否在神經節或周圍神經之間傳播仍不確定。由于神經長度差異，頸部受累的可能性更大。頸部和三叉神經區域較短的感覺神經可能有助于將病毒傳輸至皮膚，這與較長的胸神經和腰神經不同。總體而言，它涉及病毒載量、病毒傳播、神經通路和免疫反應之間復雜的相互作用[5]。

本病例不尋常的表現體現在，患者免疫功能正常，病變穿過T1皮節內的中線，除了疼痛外沒有其他相關癥狀，這也提示了病毒傳播模式的復雜性。

心理壓力應激？

周先生被診斷為心理應激引發的多皮節性HZ。多皮節性HZ累及3個或更多相鄰皮節很少見，在免疫功能正常的年輕人中出現的多皮節性HZ病例強調了此類事件的特殊性質。

因此，對于此病例，有研究[1]強調一種臨床觀點，即心理壓力被確定為引發VZV再激活的潛在觸發因素，從而導致多皮節性HZ感染的表現。

雖然心理壓力引發潛伏感染中的作用仍有爭議，但普遍認為它會降低 細胞免疫力并導致免疫系統過早老化，尤其是在長期壓力下。

除此之外，長期的心理壓力（不一定是嚴重的急性壓力），可能通過抑制細胞介導的免疫反應來導致VZV感染的重新激活。本例患者年輕且免疫功能正常，經歷的急性心理壓力后患上了感染，這支持心理壓力導致HZV的潛在作用。

依據非典型病變診斷，阿昔洛韋抗病毒治療

HZV可能與腦膜炎、蜂窩織炎、帶狀皰疹后遺留神經痛等多種并發癥有關，其中帶狀皰疹后遺留神經痛是最常見的問題[6]。多皮節受累的個體可能出現皮疹、瘙癢、疼痛性水皰、頭痛和發熱，并具有多種顯著的臨床特征，及時識別和早期管理非常重要。

沒有必要進行實驗室檢查來診斷或治療HZV，特定的實驗室檢查可能有助于了解免疫狀態和合并癥，診斷主要基于非典型病變的臨床表現。VZV特異性抗體水平IgM通常在皮膚病變發生后第6~10天左右達到峰值，具體取決于個體的免疫反應[7]。

HZV感染的治療目標包括減輕免疫功能正常個體的疼痛和抑制病毒復制。在皮疹發作的最初72小時內，早期開始全身抗病毒治療，特別是阿昔洛韋，已證明對病情管理有效[1，7，8]。

此外，還要針對病情制定相對應的治療策略，減壓策略的實施在患者的癥狀管理和復發預防中發揮了關鍵作用，包括健康起居、咨詢心理醫生、做低強度運動（如太極拳）等。

參考文獻：

[1] Dayan RR, Peleg R. Herpes zoster–typical and atypical presentations. Postgrad Med 2017;129:567–571.

[2] Yogi TN, Bhusal A, Subedi S, Katwal S, Acharya K. Multidermatomal herpes zoster triggered by psychological stress in an immunocompetent young adult: a rare case report and clinical insights. Ann Med Surg (Lond). 2023 Oct 17;85(12):6231-6236.

[3] Yogi TN, Bhusal A, Subedi S, Katwal S, Acharya K. Multidermatomal herpes zoster triggered by psychological stress in an immunocompetent young adult: a rare case report and clinical insights. Ann Med Surg (Lond). 2023 Oct 17;85(12):6231-6236.

[4] Yogi TN, Bhusal A, Subedi S, Katwal S, Acharya K. Multidermatomal herpes zoster triggered by psychological stress in an immunocompetent young adult: a rare case report and clinical insights. Ann Med Surg (Lond). 2023 Oct 17;85(12):6231-6236.

[5] Beuerlein KG, Strowd LC. Multidermatomal herpes zoster: a pain in the neck?. Dermatol Online J 2019;25:1–4.

[6] Hwang JH, Kim KH, Han SB, et al. A clinico-epidemiological multicenter study of herpes zoster in immunocompetent and immunocompromised hospitalized children. Clin Exp Vaccine Res 2019;8:116–123.

[7] Shang BS, Hung CJJ, Lue KH. Herpes zoster in an immunocompetent child without a history of varicella. Pediatr Rep 2021;13:162–167.

[8] Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, et al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl_1):1–26.

本文來源：醫學界皮膚頻道

責任編輯：夢琳

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