經導管瓣膜介入治療已顯著改善高手術風險的瓣膜病患者的臨床預后。隨著介入治療的應用和發展，熟悉其潛在并發癥及其后續處理至關重要，盡管這些并發癥在當代實踐中相對少見。

近日，EHJ雜志子刊發表了一篇綜述，介紹了經導管主動脈瓣植入術（TAVI）術后并發癥預防和管理要點。

卒中

卒中仍然是TAVI術后最嚴重的并發癥之一。TAVI術后卒中的獨立危險因素包括腦血管疾病史、高齡、外周血管疾病、房顫、手術持續時間較長以及術后球囊擴張需求。TAVI后卒中的總體發病率為2.3%。卒中會導致30天內死亡風險增加6倍。

大多數TAVI后卒中發生在急性圍術期（約72小時），源于瓣膜或血管碎片栓塞。腦保護裝置（CEPD）旨在捕獲和/或移除栓塞物降低圍手術期卒中發生率。目前唯一獲FDA批準的CEPD是SENTINEL系統。

與圍手術期腦血管事件相關的其他考量因素包括：權衡血栓形成和出血風險（涉及藥物治療和圍手術期抗凝管理），以及輔助器械療法。

不同CEPD的安全性及有效性證據總結

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TAVI后急性缺血性卒中的治療

TAVI術后急性缺血性卒中的急診處理數據極其有限。來自Vizient臨床數據庫1135例TAVI術后急性缺血性卒中患者的數據顯示，大多數患者接受保守治療（1031例，90.2%），4.8%（54例）接受溶栓治療或 4.4%（50例）接受機械取栓治療。保守治療組、溶栓治療組和機械取栓組的院內死亡率分別為7.7%、13.0%和22.0%。作者認為，干預組死亡率較高可能是由于選擇偏差造成的。

此外，Levi等人利用國際多中心注冊數據比較了 TAVI術后卒中保守治療與神經介入治療（包括機械取栓或溶栓）的結果。盡管納入人數較少，但相較于保守治療，介入治療使患者90天無殘疾存活率提高3倍。由于神經介入治療的益處在很大程度上取決于癥狀出現的時間（即 “時間就是大腦”），因此早期識別卒中癥狀至關重要。與全身麻醉相比，清醒鎮靜有助于評估清醒患者的反應，并能更早發現卒中。

傳導異常

傳導異常是TAVR術后最常見的并發癥，主要包括需要永久起搏器（PPM）植入和新發左束支傳導阻滯（LBBB）。新一代瓣膜TAVR術后PPM發生率變化較大（2.3%-36.1%），術前存在右束支傳導阻滯（RBBB）是最強心電圖預測因素，其他風險因素還包括左前分支傳導阻滯、一度房室傳導阻滯以及LBBB。在瓣膜選擇方面，自膨式瓣膜（SEV）較球擴式瓣膜（BEV）更易引發新發圍術期LBBB和PPM植入需求。在解剖學預測因素中，主動脈瓣環下方以及左心室流出道存在鈣化、瓣膜植入深度較淺、膜部間隔較短是術后植入PPM和重要預測因素。此外，接受瓣中瓣（ViV）植入術的患者PPM植入率較低，這可能是由于外科瓣膜的剛性結構減輕對傳導系統的壓迫。

傳導系統解剖示意圖

由于SEV植入PPM風險較高，考慮使用球擴瓣是合理的，尤其是對于已有RBBB患者。若因術者經驗或解剖因素必須使用SEV時應使用新一代SEV，如ACURATE neo2（波科），其徑向支撐力較低，PPM植入率相對較低。

PRIME評分和Emory評分（僅適用于BEV）可用于預測PPM植入需求。

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傳導異常的治療

筆者指出，其所在醫院通常在術后常規進行右心房快速起搏，在手術結束時臨時起搏器導線退至右房，以70至120次/分（以10次/分遞增）起搏，以對患者進行風險分級。在較低頻率心房起搏時誘發出現文氏現象患者、既往存在房顫無法行起搏試驗患者及術后出現高度房室傳導阻滯患者，需結合圍術期心電圖變化、解剖因素等個體化決策是否繼續住院或改為門診隨訪。

專家小組提出TAVR術后傳導異常的處理流程建議：

第一，術前無RBBB，術后無心電圖改變：建議移除臨時起搏導線，并保持連續遙測24h，若無緩慢性心律失常或傳導障礙證據，患者可安全出院。

第二，術前存在RBBB，術后無心電圖改變：建議臨時起搏器維持24h。如果有證據證明存在高度房室傳導阻滯或完全性心臟傳導阻滯，建議植入PPM。若在術后2-3內無心電圖改變或明顯緩慢性心律失常，患者可能可以安全出院。

第三，術前存在傳導異常患者中，術后PR間期持續增加或QRS持續時間＞20ms：如果心電圖改變回歸到基線值，或沒有進一步的心電圖改變，且QRS< 150 ms，PR< 240 ms，術后1-2天出院，無需植入PPM。如果在TAVR術后24小時，PR和QRS間期保持穩定，但分別> 240 ms或> 150 ms，且比基線長≥20 ms，建議臨時起搏器再維持24小時。如果在第2天PR間期和QRS持續時間無改善，則提示患者晚期有可能發生需要PPM植入的傳導阻滯風險。

第四，TAVR后新發LBBB：建議維持臨時起搏導線24h。如果LBBB在24h內消失，可考慮提前移除。若持續存在，但QRS或PR間期持續時間無進展，則可以停止臨時起搏，若術后2-3天未觀察到進一步的心電圖變化，患者可出院。然而，此類患者有較高的風險遲發高度房室傳導阻滯（HAVB）或完全性心臟傳導阻滯（CHB），可能仍需植入PPM。如果在第1天觀察到QRS持續時間或PR間期進一步延長（至少20 ms），建議臨時起搏器再維持24h。如果QRS持續時間或PR間期在第2天繼續延長，可以考慮直接植入PPM。如果在第2天未進一步延長，則可停止臨時起搏，患者可再住院1天（每日心電圖和遙測）。仍無變化患者可以在術后第3天出院。然而，此類患者需要PPM植入的遲發HAVB/CHB的風險增加。可以考慮使用連續心電圖監測（至少2-4周）和/或電生理檢查。

第五，手術期間HAVB/CHB：建議對手術期間持續HAVB/CHB患者維持臨時起搏，并在重癥監護室對其進行監測。若術后24h仍存在HAVB/CHB，建議植入PPM。若HAVB/CHB在TAVR術后第二天恢復，可移除臨時起搏，可繼續住院1天，并進行遙測和每日心電圖檢查。若HAVB/CHB再次發作，建議進行PPM植入。

血管并發癥

在最新TAVR試驗中血管并發癥發病率由原先的15%降低至6%-8%。發病率降低得益于低剖面輸送系統技術革新、患者風險層面優化、多螺旋CT對外周血管評估、術者經驗積累和操作技術改進。血管并發癥最常發生在穿刺部位，研究一致表明血管閉合裝置（VCD）失效是主要誘因。患者相關因素包括女性、高齡、肥胖、外周血管疾病、血管環周鈣化和迂曲。手術相關因素包括大尺寸鞘管和鞘管/股動脈直徑比過高。

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血管并發癥的預防

對于降低血管并發癥風險，術前多螺旋CT對周圍血管的詳細評估至關重要。術前CT可用于確定動脈穿刺的最佳位置。實時超聲引導的使用與血管并發癥的發生率降低相關。透視技術也可用于股動脈穿刺，在主動X射線成像下進行穿刺，了解基于術前成像的普通股動脈（CFA）解剖結構，并透視下避開鈣化位置。

手術結束時，使用VCD可以有效閉合大動脈切口，其使用與手術時間、住院時間和并發癥發生較少相關。對于較大動脈穿刺位置，首選使用一個ProStar XL（雅培）或兩個Perclose ProGlides（雅培）進行預封閉。另一個方法是基于膠原蛋白的MANTA裝置（Teleflex），它是唯一經FDA批準用于大口徑動脈介入的VCD。然而，最近的CHOICE-CLOSURE隨機試驗（MANTA vs ProGlide）顯示，使用該裝置時，穿刺部位或穿刺相關血管并發癥的發生率更高；需注意確認止血前需保留導絲通路。

筆者所在中心，單側鞘管穿刺成為首選入路策略，在TAVR輸送鞘管穿刺點下方2-3cm處放置5Fr鞘管，用于主動脈根部操作及股動脈造影。單側鞘管穿刺，并發癥容易處理。此外，在股總動脈入路困難的情況下，可使用替代入路的TAVI。

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血管并發癥的治療

1、髂股動脈夾層：常見于髂外動脈。建議在移除TAVR輸送鞘管后進行逆行或對側順行血管造影。無血流限制的無癥狀小夾層進行保守治療。血流受限時，首選治療方法是血管成形術并延長球囊擴張時間。廣泛的夾層可能需要植入裸支架或覆膜支架，微創介入治療優于開放手術治療。

2、髂股動脈破裂：立即逆轉抗凝治療，然后引入鞘或使用診斷導管鞘進行緊急球囊閉塞來封閉破裂。無法封閉的較大血管損傷需覆膜支架植入或手術修復。

3、入路部位出血和血腫：大部分血腫通過手動按壓和逆轉抗凝進行保守治療。在大面積血腫情況下應進行長時間球囊血管成形術。

4、假性動脈瘤：多數病例中，假性動脈瘤＜3-3.5cm會自然閉合，并通過超聲監測。>3.5cm或正在擴張的假性動脈瘤采用超聲指導下注射凝血酶，也可使用覆膜支架治療假性動脈瘤。

5、動脈狹窄、動脈閉塞或血栓形成：CFA狹窄主要發生在放置VCD后。若嚴重狹窄限制了血流，使用球囊擴張可以避免支架置入。對于動脈血栓形成，血栓切除術和/或球囊血管成形術是有用的。

瓣周漏（PVR）

目前，廣泛使用多螺旋CT評估優化瓣膜尺寸和術前規劃，以及帶有密封裙的新一代瓣膜，已將PVR發生率由10%-25%降低到＜5%。

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瓣周漏的預防

準確的術前CT評估可預防瓣膜膨脹不足，也可識別高風險指征，如嚴重瓣環或瓣葉鈣化。SAPI EN 3 Ultra、Evolut PRO+ 、Navitor和ACURATE neo2瓣膜都有密封裙，以最大限度地減少瓣周漏。

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瓣周漏治療

若瓣周漏輕微，可通過定期隨訪影像進行保守治療。中重度或重度PVR患者中，若出現左室擴張、心衰癥狀或溶血性貧血，需要干預。外科主動脈瓣置換術可作為一種選擇；然而，大多數≥中度PVR患者的手術風險較高，經導管治療常用于PVR的管理。

PVR治療取決于導致反流的機制。首先，PVR可能由于瓣膜尺寸過小而引發，應加大瓣膜擴張并減少PVR發生。第二，瓣膜外部密封裙不完全密封、瓣膜放置不理想可能會發生PVR，此時可通過瓣中瓣（ViV）方法解決。了解首次植入的瓣膜位置是否過高或過低至關重要，同時需確保在進行ViV術后冠狀動脈血流不受影響。

第三，由于瓣環或自體瓣葉鈣化導致瓣膜支架框架貼合不良引發的PVR，可使用經皮瓣周漏封堵器。

瓣環破裂

瓣環破裂是TAVR的一種罕見并發癥，發生率不到1%。由于潛在血流動力學發生嚴重改變，增加了死亡率。瓣環破裂的危險因素包括瓣環下LVOT鈣化、球擴瓣尺寸過大、過于激進的球囊后擴張、二葉式主動脈瓣、Valsalva竇過淺以及主動脈瓣環較小（<20mm）。

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瓣環破裂的預防及治療

預先使用多螺旋CT對降低TAVI術中瓣環破裂風險至關重要。

瓣環破裂的治療取決于其位置和范圍。對于局限性瓣環破裂患者，建議初始采用保守治療策略，包括逆轉抗凝、備血以及反復評估臨床狀況。局限性瓣環破裂通常預后相對較好。對于伴有心包積液或心包填塞的非局限性瓣環破裂患者，建議進行心包穿刺和逆轉全身抗凝。當出血量大時，心包引流自體回輸可以減少對血液制品的需求。如果心包出血無法控制，則需要開胸手術修復主動脈根部，可同期行或不行外科主動脈瓣置換術。瓣環破裂的外科治療技術包括直接修補、補片瓣環成形術和主動脈根部置換術。若破裂部位明確，可ViV植入第二枚經導管瓣膜。

冠脈阻塞

冠脈阻塞是一種相對罕見的并發癥，原生瓣膜TAVR術后發生率為< 1%，但預后不佳，盡管嘗試了緊急血運重建，30天死亡率接近50%。ViV TAVI的冠脈阻塞風險更高，發病率約為2.5%。術后護理團隊應保持警惕，及時評估患者出現的胸部不適、心電圖缺血性改變或血流動力學障礙。

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冠脈阻塞的預防

術前心臟多螺旋CT對識別有冠狀動脈阻塞風險的患者非常重要。對于存在高梗阻風險的患者，應考慮外科主動脈瓣置換術。如果因為患者手術風險而不可行，那么可以考慮多種策略作為替代。首先，使用部分或完全可回收瓣膜（Evolut R/PRO）或具有良好大網孔設計的瓣膜（ACURATE neo）有利于冠脈阻塞高風險患者，應當清楚，可回收瓣膜接近完全展開時可能無法反應瓣膜最終釋放位置。其次，在瓣膜植入前可采取預防性冠狀動脈保護措施：置入標準的0.014英寸導絲，必要時輔以未釋放的支架。若瓣膜植入后發生冠狀動脈阻塞，可將支架回撤并以"煙囪"技術釋放以維持冠脈通暢。此外，亦可僅使用冠狀動脈球囊進行預保護，以避免出現冠脈未阻塞但支架無法安全撤回的情況。球囊的應用能及時恢復冠脈灌注，同時便于術者通過人工瓣膜框架調整導管同軸性，實現更精準的支架植入、縮短支架長度，并為后續冠脈再介入創造有利條件。

若需植入支架，應選擇徑向支撐力強的支架，植入后行高壓后擴張，并通過血管內超聲（IVUS）評估支架擴張效果。由于支架部分段暴露于主動脈腔內難以內皮化，建議考慮延長雙聯抗血小板治療（DAPT）療程。

第三種策略是生物瓣膜主動脈扇形故意撕裂，以防止醫源性冠狀動脈阻塞的技術——BASILICA技術。

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冠脈阻塞的治療

對于原位無保護性導絲情況下發生冠脈阻塞患者，需立即使用導引導絲對受影響冠脈進行插管，便于進行球囊血管成形術。對于進行了冠脈保護的患者，使用煙囪支架技術。自膨瓣植入后出現冠脈阻塞可通過卡住瓣膜框架并將瓣膜提升至竇管交界處上方來處理。盡早考慮血流動力學支持，包括體外膜肺氧合，以促進冠脈阻塞介入治療。若無法通過經皮手術解決問題，緊急開胸搭橋仍然是主要治療方法。

瓣膜移位

TAVI期間瓣膜移位非常罕見，得益于輸送系統的創新設計——瓣膜重新定位、回收及撤出。對于自膨瓣，若植入瓣膜過深（偏向心室側）或過淺（偏向主動脈側），可采用圈套器沿主動脈方向進行調整：通常套住瓣膜外曲緣上提復位，必要時可配合置入Palmaz支架或球擴瓣進行固定。若球擴瓣錯位需要植入第二個瓣膜來穩定第一個瓣膜。需要注意的是，瓣中瓣不影響冠脈循環。在嚴重心室側移位或瓣膜脫落至心室時，需要外科手術取出瓣膜并行主動脈瓣置換術。

急性腎損傷

急性腎損傷（AKI）總發病率介于10%-40%，約有 1%患者會出現3期AKI。當前AKI發病率下降到10%左右，可能與TAVR患者臨床特征變化或手術技術改進有關。基線腎功能障礙是TAVI術后急性腎損傷的最主要獨立風險因素之一，其他風險因素還包括貧血、糖尿病、慢性阻塞性肺病、主動脈或外周血管疾病等合并癥。研究證實，嚴重腎動脈鈣化會降低腎功能改善幾率。

TAVI術中，快速起搏時血流動力學不穩定、嚴重出血、瓣膜支架釋放等操作可能引發腎損傷，導管操作過程中動脈粥樣硬化或鈣化微栓子脫落栓塞也可能造成腎臟損害。

對于AKI高風險患者，充分的術前水化至關重要，尤其是在密切監測容量狀態的情況下（可采用傳統方法或現代技術，如RenalGuard系統）。對于基線腎功能不全的患者，應考慮減少對比劑使用，例如采用替代成像方式（如MRI或3D TOE）進行術前規劃和術中引導。盡管如此，仍推薦在這些情況下使用非對比劑門控胸/腹/盆CT，以更好地評估主動脈根部/瓣葉鈣化情況及入路血管情況。已有研究表明，低對比劑劑量CT方案可充分評估主動脈及外周血管情況。此外，術前可采用心電門控TAVI CT評估冠狀動脈，避免有創血管造影，從而進一步減少術前對比劑總用量。

其他替代方案包括超聲心動圖、無釓劑心臟磁共振成像及融合血管造影，結合術中調整，可實現幾乎零對比劑手術。其他降低AKI風險的方法包括：使用稀釋造影劑進行血管造影、圍術期暫停腎毒性藥物、在手術結束時以超聲檢查替代數字減影血管造影（DSA）。

即使對于嚴重慢性腎病（CKD）患者，仍需精細評估血管入路（包括TAVI術后股總動脈造影），以避免血管并發癥，尤其是大出血。

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