經(jīng)導(dǎo)管瓣膜介入治療已顯著改善高手術(shù)風(fēng)險的瓣膜病患者的臨床預(yù)后。隨著介入治療的應(yīng)用和發(fā)展，熟悉其潛在并發(fā)癥及其后續(xù)處理至關(guān)重要，盡管這些并發(fā)癥在當(dāng)代實(shí)踐中相對少見。

近日，EHJ雜志子刊發(fā)表了一篇綜述，介紹了經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)（TAVI）術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和管理要點(diǎn)。

卒中

卒中仍然是TAVI術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。TAVI術(shù)后卒中的獨(dú)立危險因素包括腦血管疾病史、高齡、外周血管疾病、房顫、手術(shù)持續(xù)時間較長以及術(shù)后球囊擴(kuò)張需求。TAVI后卒中的總體發(fā)病率為2.3%。卒中會導(dǎo)致30天內(nèi)死亡風(fēng)險增加6倍。

大多數(shù)TAVI后卒中發(fā)生在急性圍術(shù)期（約72小時），源于瓣膜或血管碎片栓塞。腦保護(hù)裝置（CEPD）旨在捕獲和/或移除栓塞物降低圍手術(shù)期卒中發(fā)生率。目前唯一獲FDA批準(zhǔn)的CEPD是SENTINEL系統(tǒng)。

與圍手術(shù)期腦血管事件相關(guān)的其他考量因素包括：權(quán)衡血栓形成和出血風(fēng)險（涉及藥物治療和圍手術(shù)期抗凝管理），以及輔助器械療法。

不同CEPD的安全性及有效性證據(jù)總結(jié)

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TAVI后急性缺血性卒中的治療

TAVI術(shù)后急性缺血性卒中的急診處理數(shù)據(jù)極其有限。來自Vizient臨床數(shù)據(jù)庫1135例TAVI術(shù)后急性缺血性卒中患者的數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)患者接受保守治療（1031例，90.2%），4.8%（54例）接受溶栓治療或 4.4%（50例）接受機(jī)械取栓治療。保守治療組、溶栓治療組和機(jī)械取栓組的院內(nèi)死亡率分別為7.7%、13.0%和22.0%。作者認(rèn)為，干預(yù)組死亡率較高可能是由于選擇偏差造成的。

此外，Levi等人利用國際多中心注冊數(shù)據(jù)比較了 TAVI術(shù)后卒中保守治療與神經(jīng)介入治療（包括機(jī)械取栓或溶栓）的結(jié)果。盡管納入人數(shù)較少，但相較于保守治療，介入治療使患者90天無殘疾存活率提高3倍。由于神經(jīng)介入治療的益處在很大程度上取決于癥狀出現(xiàn)的時間（即 “時間就是大腦”），因此早期識別卒中癥狀至關(guān)重要。與全身麻醉相比，清醒鎮(zhèn)靜有助于評估清醒患者的反應(yīng)，并能更早發(fā)現(xiàn)卒中。

傳導(dǎo)異常

傳導(dǎo)異常是TAVR術(shù)后最常見的并發(fā)癥，主要包括需要永久起搏器（PPM）植入和新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）。新一代瓣膜TAVR術(shù)后PPM發(fā)生率變化較大（2.3%-36.1%），術(shù)前存在右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）是最強(qiáng)心電圖預(yù)測因素，其他風(fēng)險因素還包括左前分支傳導(dǎo)阻滯、一度房室傳導(dǎo)阻滯以及LBBB。在瓣膜選擇方面，自膨式瓣膜（SEV）較球擴(kuò)式瓣膜（BEV）更易引發(fā)新發(fā)圍術(shù)期LBBB和PPM植入需求。在解剖學(xué)預(yù)測因素中，主動脈瓣環(huán)下方以及左心室流出道存在鈣化、瓣膜植入深度較淺、膜部間隔較短是術(shù)后植入PPM和重要預(yù)測因素。此外，接受瓣中瓣（ViV）植入術(shù)的患者PPM植入率較低，這可能是由于外科瓣膜的剛性結(jié)構(gòu)減輕對傳導(dǎo)系統(tǒng)的壓迫。

傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖示意圖

由于SEV植入PPM風(fēng)險較高，考慮使用球擴(kuò)瓣是合理的，尤其是對于已有RBBB患者。若因術(shù)者經(jīng)驗或解剖因素必須使用SEV時應(yīng)使用新一代SEV，如ACURATE neo2（波科），其徑向支撐力較低，PPM植入率相對較低。

PRIME評分和Emory評分（僅適用于BEV）可用于預(yù)測PPM植入需求。

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傳導(dǎo)異常的治療

筆者指出，其所在醫(yī)院通常在術(shù)后常規(guī)進(jìn)行右心房快速起搏，在手術(shù)結(jié)束時臨時起搏器導(dǎo)線退至右房，以70至120次/分（以10次/分遞增）起搏，以對患者進(jìn)行風(fēng)險分級。在較低頻率心房起搏時誘發(fā)出現(xiàn)文氏現(xiàn)象患者、既往存在房顫無法行起搏試驗患者及術(shù)后出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯患者，需結(jié)合圍術(shù)期心電圖變化、解剖因素等個體化決策是否繼續(xù)住院或改為門診隨訪。

專家小組提出TAVR術(shù)后傳導(dǎo)異常的處理流程建議：

第一，術(shù)前無RBBB，術(shù)后無心電圖改變：建議移除臨時起搏導(dǎo)線，并保持連續(xù)遙測24h，若無緩慢性心律失常或傳導(dǎo)障礙證據(jù)，患者可安全出院。

第二，術(shù)前存在RBBB，術(shù)后無心電圖改變：建議臨時起搏器維持24h。如果有證據(jù)證明存在高度房室傳導(dǎo)阻滯或完全性心臟傳導(dǎo)阻滯，建議植入PPM。若在術(shù)后2-3內(nèi)無心電圖改變或明顯緩慢性心律失常，患者可能可以安全出院。

第三，術(shù)前存在傳導(dǎo)異常患者中，術(shù)后PR間期持續(xù)增加或QRS持續(xù)時間＞20ms：如果心電圖改變回歸到基線值，或沒有進(jìn)一步的心電圖改變，且QRS< 150 ms，PR< 240 ms，術(shù)后1-2天出院，無需植入PPM。如果在TAVR術(shù)后24小時，PR和QRS間期保持穩(wěn)定，但分別> 240 ms或> 150 ms，且比基線長≥20 ms，建議臨時起搏器再維持24小時。如果在第2天PR間期和QRS持續(xù)時間無改善，則提示患者晚期有可能發(fā)生需要PPM植入的傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險。

第四，TAVR后新發(fā)LBBB：建議維持臨時起搏導(dǎo)線24h。如果LBBB在24h內(nèi)消失，可考慮提前移除。若持續(xù)存在，但QRS或PR間期持續(xù)時間無進(jìn)展，則可以停止臨時起搏，若術(shù)后2-3天未觀察到進(jìn)一步的心電圖變化，患者可出院。然而，此類患者有較高的風(fēng)險遲發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯（HAVB）或完全性心臟傳導(dǎo)阻滯（CHB），可能仍需植入PPM。如果在第1天觀察到QRS持續(xù)時間或PR間期進(jìn)一步延長（至少20 ms），建議臨時起搏器再維持24h。如果QRS持續(xù)時間或PR間期在第2天繼續(xù)延長，可以考慮直接植入PPM。如果在第2天未進(jìn)一步延長，則可停止臨時起搏，患者可再住院1天（每日心電圖和遙測）。仍無變化患者可以在術(shù)后第3天出院。然而，此類患者需要PPM植入的遲發(fā)HAVB/CHB的風(fēng)險增加。可以考慮使用連續(xù)心電圖監(jiān)測（至少2-4周）和/或電生理檢查。

第五，手術(shù)期間HAVB/CHB：建議對手術(shù)期間持續(xù)HAVB/CHB患者維持臨時起搏，并在重癥監(jiān)護(hù)室對其進(jìn)行監(jiān)測。若術(shù)后24h仍存在HAVB/CHB，建議植入PPM。若HAVB/CHB在TAVR術(shù)后第二天恢復(fù)，可移除臨時起搏，可繼續(xù)住院1天，并進(jìn)行遙測和每日心電圖檢查。若HAVB/CHB再次發(fā)作，建議進(jìn)行PPM植入。

血管并發(fā)癥

在最新TAVR試驗中血管并發(fā)癥發(fā)病率由原先的15%降低至6%-8%。發(fā)病率降低得益于低剖面輸送系統(tǒng)技術(shù)革新、患者風(fēng)險層面優(yōu)化、多螺旋CT對外周血管評估、術(shù)者經(jīng)驗積累和操作技術(shù)改進(jìn)。血管并發(fā)癥最常發(fā)生在穿刺部位，研究一致表明血管閉合裝置（VCD）失效是主要誘因。患者相關(guān)因素包括女性、高齡、肥胖、外周血管疾病、血管環(huán)周鈣化和迂曲。手術(shù)相關(guān)因素包括大尺寸鞘管和鞘管/股動脈直徑比過高。

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血管并發(fā)癥的預(yù)防

對于降低血管并發(fā)癥風(fēng)險，術(shù)前多螺旋CT對周圍血管的詳細(xì)評估至關(guān)重要。術(shù)前CT可用于確定動脈穿刺的最佳位置。實(shí)時超聲引導(dǎo)的使用與血管并發(fā)癥的發(fā)生率降低相關(guān)。透視技術(shù)也可用于股動脈穿刺，在主動X射線成像下進(jìn)行穿刺，了解基于術(shù)前成像的普通股動脈（CFA）解剖結(jié)構(gòu)，并透視下避開鈣化位置。

手術(shù)結(jié)束時，使用VCD可以有效閉合大動脈切口，其使用與手術(shù)時間、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生較少相關(guān)。對于較大動脈穿刺位置，首選使用一個ProStar XL（雅培）或兩個Perclose ProGlides（雅培）進(jìn)行預(yù)封閉。另一個方法是基于膠原蛋白的MANTA裝置（Teleflex），它是唯一經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于大口徑動脈介入的VCD。然而，最近的CHOICE-CLOSURE隨機(jī)試驗（MANTA vs ProGlide）顯示，使用該裝置時，穿刺部位或穿刺相關(guān)血管并發(fā)癥的發(fā)生率更高；需注意確認(rèn)止血前需保留導(dǎo)絲通路。

筆者所在中心，單側(cè)鞘管穿刺成為首選入路策略，在TAVR輸送鞘管穿刺點(diǎn)下方2-3cm處放置5Fr鞘管，用于主動脈根部操作及股動脈造影。單側(cè)鞘管穿刺，并發(fā)癥容易處理。此外，在股總動脈入路困難的情況下，可使用替代入路的TAVI。

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血管并發(fā)癥的治療

1、髂股動脈夾層：常見于髂外動脈。建議在移除TAVR輸送鞘管后進(jìn)行逆行或?qū)?cè)順行血管造影。無血流限制的無癥狀小夾層進(jìn)行保守治療。血流受限時，首選治療方法是血管成形術(shù)并延長球囊擴(kuò)張時間。廣泛的夾層可能需要植入裸支架或覆膜支架，微創(chuàng)介入治療優(yōu)于開放手術(shù)治療。

2、髂股動脈破裂：立即逆轉(zhuǎn)抗凝治療，然后引入鞘或使用診斷導(dǎo)管鞘進(jìn)行緊急球囊閉塞來封閉破裂。無法封閉的較大血管損傷需覆膜支架植入或手術(shù)修復(fù)。

3、入路部位出血和血腫：大部分血腫通過手動按壓和逆轉(zhuǎn)抗凝進(jìn)行保守治療。在大面積血腫情況下應(yīng)進(jìn)行長時間球囊血管成形術(shù)。

4、假性動脈瘤：多數(shù)病例中，假性動脈瘤＜3-3.5cm會自然閉合，并通過超聲監(jiān)測。>3.5cm或正在擴(kuò)張的假性動脈瘤采用超聲指導(dǎo)下注射凝血酶，也可使用覆膜支架治療假性動脈瘤。

5、動脈狹窄、動脈閉塞或血栓形成：CFA狹窄主要發(fā)生在放置VCD后。若嚴(yán)重狹窄限制了血流，使用球囊擴(kuò)張可以避免支架置入。對于動脈血栓形成，血栓切除術(shù)和/或球囊血管成形術(shù)是有用的。

瓣周漏（PVR）

目前，廣泛使用多螺旋CT評估優(yōu)化瓣膜尺寸和術(shù)前規(guī)劃，以及帶有密封裙的新一代瓣膜，已將PVR發(fā)生率由10%-25%降低到＜5%。

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瓣周漏的預(yù)防

準(zhǔn)確的術(shù)前CT評估可預(yù)防瓣膜膨脹不足，也可識別高風(fēng)險指征，如嚴(yán)重瓣環(huán)或瓣葉鈣化。SAPI EN 3 Ultra、Evolut PRO+ 、Navitor和ACURATE neo2瓣膜都有密封裙，以最大限度地減少瓣周漏。

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瓣周漏治療

若瓣周漏輕微，可通過定期隨訪影像進(jìn)行保守治療。中重度或重度PVR患者中，若出現(xiàn)左室擴(kuò)張、心衰癥狀或溶血性貧血，需要干預(yù)。外科主動脈瓣置換術(shù)可作為一種選擇；然而，大多數(shù)≥中度PVR患者的手術(shù)風(fēng)險較高，經(jīng)導(dǎo)管治療常用于PVR的管理。

PVR治療取決于導(dǎo)致反流的機(jī)制。首先，PVR可能由于瓣膜尺寸過小而引發(fā)，應(yīng)加大瓣膜擴(kuò)張并減少PVR發(fā)生。第二，瓣膜外部密封裙不完全密封、瓣膜放置不理想可能會發(fā)生PVR，此時可通過瓣中瓣（ViV）方法解決。了解首次植入的瓣膜位置是否過高或過低至關(guān)重要，同時需確保在進(jìn)行ViV術(shù)后冠狀動脈血流不受影響。

第三，由于瓣環(huán)或自體瓣葉鈣化導(dǎo)致瓣膜支架框架貼合不良引發(fā)的PVR，可使用經(jīng)皮瓣周漏封堵器。

瓣環(huán)破裂

瓣環(huán)破裂是TAVR的一種罕見并發(fā)癥，發(fā)生率不到1%。由于潛在血流動力學(xué)發(fā)生嚴(yán)重改變，增加了死亡率。瓣環(huán)破裂的危險因素包括瓣環(huán)下LVOT鈣化、球擴(kuò)瓣尺寸過大、過于激進(jìn)的球囊后擴(kuò)張、二葉式主動脈瓣、Valsalva竇過淺以及主動脈瓣環(huán)較小（<20mm）。

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瓣環(huán)破裂的預(yù)防及治療

預(yù)先使用多螺旋CT對降低TAVI術(shù)中瓣環(huán)破裂風(fēng)險至關(guān)重要。

瓣環(huán)破裂的治療取決于其位置和范圍。對于局限性瓣環(huán)破裂患者，建議初始采用保守治療策略，包括逆轉(zhuǎn)抗凝、備血以及反復(fù)評估臨床狀況。局限性瓣環(huán)破裂通常預(yù)后相對較好。對于伴有心包積液或心包填塞的非局限性瓣環(huán)破裂患者，建議進(jìn)行心包穿刺和逆轉(zhuǎn)全身抗凝。當(dāng)出血量大時，心包引流自體回輸可以減少對血液制品的需求。如果心包出血無法控制，則需要開胸手術(shù)修復(fù)主動脈根部，可同期行或不行外科主動脈瓣置換術(shù)。瓣環(huán)破裂的外科治療技術(shù)包括直接修補(bǔ)、補(bǔ)片瓣環(huán)成形術(shù)和主動脈根部置換術(shù)。若破裂部位明確，可ViV植入第二枚經(jīng)導(dǎo)管瓣膜。

冠脈阻塞

冠脈阻塞是一種相對罕見的并發(fā)癥，原生瓣膜TAVR術(shù)后發(fā)生率為< 1%，但預(yù)后不佳，盡管嘗試了緊急血運(yùn)重建，30天死亡率接近50%。ViV TAVI的冠脈阻塞風(fēng)險更高，發(fā)病率約為2.5%。術(shù)后護(hù)理團(tuán)隊?wèi)?yīng)保持警惕，及時評估患者出現(xiàn)的胸部不適、心電圖缺血性改變或血流動力學(xué)障礙。

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冠脈阻塞的預(yù)防

術(shù)前心臟多螺旋CT對識別有冠狀動脈阻塞風(fēng)險的患者非常重要。對于存在高梗阻風(fēng)險的患者，應(yīng)考慮外科主動脈瓣置換術(shù)。如果因為患者手術(shù)風(fēng)險而不可行，那么可以考慮多種策略作為替代。首先，使用部分或完全可回收瓣膜（Evolut R/PRO）或具有良好大網(wǎng)孔設(shè)計的瓣膜（ACURATE neo）有利于冠脈阻塞高風(fēng)險患者，應(yīng)當(dāng)清楚，可回收瓣膜接近完全展開時可能無法反應(yīng)瓣膜最終釋放位置。其次，在瓣膜植入前可采取預(yù)防性冠狀動脈保護(hù)措施：置入標(biāo)準(zhǔn)的0.014英寸導(dǎo)絲，必要時輔以未釋放的支架。若瓣膜植入后發(fā)生冠狀動脈阻塞，可將支架回撤并以"煙囪"技術(shù)釋放以維持冠脈通暢。此外，亦可僅使用冠狀動脈球囊進(jìn)行預(yù)保護(hù)，以避免出現(xiàn)冠脈未阻塞但支架無法安全撤回的情況。球囊的應(yīng)用能及時恢復(fù)冠脈灌注，同時便于術(shù)者通過人工瓣膜框架調(diào)整導(dǎo)管同軸性，實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的支架植入、縮短支架長度，并為后續(xù)冠脈再介入創(chuàng)造有利條件。

若需植入支架，應(yīng)選擇徑向支撐力強(qiáng)的支架，植入后行高壓后擴(kuò)張，并通過血管內(nèi)超聲（IVUS）評估支架擴(kuò)張效果。由于支架部分段暴露于主動脈腔內(nèi)難以內(nèi)皮化，建議考慮延長雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）療程。

第三種策略是生物瓣膜主動脈扇形故意撕裂，以防止醫(yī)源性冠狀動脈阻塞的技術(shù)——BASILICA技術(shù)。

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冠脈阻塞的治療

對于原位無保護(hù)性導(dǎo)絲情況下發(fā)生冠脈阻塞患者，需立即使用導(dǎo)引導(dǎo)絲對受影響冠脈進(jìn)行插管，便于進(jìn)行球囊血管成形術(shù)。對于進(jìn)行了冠脈保護(hù)的患者，使用煙囪支架技術(shù)。自膨瓣植入后出現(xiàn)冠脈阻塞可通過卡住瓣膜框架并將瓣膜提升至竇管交界處上方來處理。盡早考慮血流動力學(xué)支持，包括體外膜肺氧合，以促進(jìn)冠脈阻塞介入治療。若無法通過經(jīng)皮手術(shù)解決問題，緊急開胸搭橋仍然是主要治療方法。

瓣膜移位

TAVI期間瓣膜移位非常罕見，得益于輸送系統(tǒng)的創(chuàng)新設(shè)計——瓣膜重新定位、回收及撤出。對于自膨瓣，若植入瓣膜過深（偏向心室側(cè)）或過淺（偏向主動脈側(cè)），可采用圈套器沿主動脈方向進(jìn)行調(diào)整：通常套住瓣膜外曲緣上提復(fù)位，必要時可配合置入Palmaz支架或球擴(kuò)瓣進(jìn)行固定。若球擴(kuò)瓣錯位需要植入第二個瓣膜來穩(wěn)定第一個瓣膜。需要注意的是，瓣中瓣不影響冠脈循環(huán)。在嚴(yán)重心室側(cè)移位或瓣膜脫落至心室時，需要外科手術(shù)取出瓣膜并行主動脈瓣置換術(shù)。

急性腎損傷

急性腎損傷（AKI）總發(fā)病率介于10%-40%，約有 1%患者會出現(xiàn)3期AKI。當(dāng)前AKI發(fā)病率下降到10%左右，可能與TAVR患者臨床特征變化或手術(shù)技術(shù)改進(jìn)有關(guān)。基線腎功能障礙是TAVI術(shù)后急性腎損傷的最主要獨(dú)立風(fēng)險因素之一，其他風(fēng)險因素還包括貧血、糖尿病、慢性阻塞性肺病、主動脈或外周血管疾病等合并癥。研究證實(shí)，嚴(yán)重腎動脈鈣化會降低腎功能改善幾率。

TAVI術(shù)中，快速起搏時血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重出血、瓣膜支架釋放等操作可能引發(fā)腎損傷，導(dǎo)管操作過程中動脈粥樣硬化或鈣化微栓子脫落栓塞也可能造成腎臟損害。

對于AKI高風(fēng)險患者，充分的術(shù)前水化至關(guān)重要，尤其是在密切監(jiān)測容量狀態(tài)的情況下（可采用傳統(tǒng)方法或現(xiàn)代技術(shù)，如RenalGuard系統(tǒng)）。對于基線腎功能不全的患者，應(yīng)考慮減少對比劑使用，例如采用替代成像方式（如MRI或3D TOE）進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃和術(shù)中引導(dǎo)。盡管如此，仍推薦在這些情況下使用非對比劑門控胸/腹/盆CT，以更好地評估主動脈根部/瓣葉鈣化情況及入路血管情況。已有研究表明，低對比劑劑量CT方案可充分評估主動脈及外周血管情況。此外，術(shù)前可采用心電門控TAVI CT評估冠狀動脈，避免有創(chuàng)血管造影，從而進(jìn)一步減少術(shù)前對比劑總用量。

其他替代方案包括超聲心動圖、無釓劑心臟磁共振成像及融合血管造影，結(jié)合術(shù)中調(diào)整，可實(shí)現(xiàn)幾乎零對比劑手術(shù)。其他降低AKI風(fēng)險的方法包括：使用稀釋造影劑進(jìn)行血管造影、圍術(shù)期暫停腎毒性藥物、在手術(shù)結(jié)束時以超聲檢查替代數(shù)字減影血管造影（DSA）。

即使對于嚴(yán)重慢性腎病（CKD）患者，仍需精細(xì)評估血管入路（包括TAVI術(shù)后股總動脈造影），以避免血管并發(fā)癥，尤其是大出血。

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