5月21日，江門市應急管理局發布《江門臺山臺城金福花園至海怡雅居段污水管網工程“11·15”較大坍塌事故調查報告》（下稱“調查報告”）。調查報告稱，2024年11月15日，江門臺山臺城金福花園至海怡雅居段污水管網工程施工作業過程中，突發溝槽側壁土方坍塌，造成3名工人死亡，直接經濟損失約506.7萬元。經調查認定，該事故是一起因未辦理建設工程相關手續，無事前勘察、設計和監理單位，現場施工單位與勞務合作單位均無合法資質，現場作業人員違規冒險作業，施工現場溝槽支護措施不足，造成溝槽土體坍塌掩埋溝內作業人員的較大生產安全責任事故。

無支護措施冒險施工

3人遭坍塌土體掩埋身亡

事故發生于2024年11月15日10點20分，涉事工程為“江門臺山臺城金福花園至海怡雅居段污水管網工程”。事發當天8時許，事故施工段施工主管安排挖掘機司機進場施工，涉事挖掘機騎跨在溝槽，并利用涉事挖掘機吊運管道由東向西敷設管道，由于開挖段中間已經出現局部坍塌，無法繼續埋設管道，隨后挖掘機司機駕駛涉事挖掘機向東繞出圍擋外側，繞至坍塌位置西側繼續埋設管道。現場作業人員伍某貴、李某成、蔣某紅相繼進入沒有支護措施的溝槽開展埋設管道作業，現場作業人員分別在地面進行測量和配合吊運管道。

10時21分許，涉事駕駛挖掘機騎跨溝槽兩側由東向西后退的過程中，溝槽頂部混凝土板塊及土體向溝槽內坍塌，導致溝槽內伍某貴、李某成、蔣某紅3名作業人員被掩埋，現場作業人員立即開展救援。10時38分許，涉事挖掘機停放位置再次坍塌，挖掘機發生傾倒。

事故坍塌現場。

混凝土板塊及土體向溝槽內坍塌。

經各方面全力救援，蔣某紅、伍某貴、李某成等3名被困人員分別于11時04分、11時07分、11時36分被救出，蔣某紅、伍某貴分別送往臺山市人民醫院、李某成送往臺山市中醫院繼續搶救，蔣某紅、伍某貴、李某成后因搶救無效分別于15時11分、15時27分、22時19分宣告死亡。經初步測算，本次事故直接經濟損失約506.7萬元。

調查報告指出，經現場查勘和綜合分析認定，事故的直接原因是施工現場管道溝槽垂直開挖且未采取有效支護措施，坍塌位置土質為松散的回填土，施工時挖掘機騎跨在溝槽頂部，溝槽頂部由挖掘機引起的附加荷載過大，溝槽兩側土體抗剪強度不足，導致南側溝槽頂部混凝土板塊及土體向溝槽內坍塌，掩埋溝槽內3名作業人員。

涉事工程層層外包

全鏈條失控漏管

除了上述事故直接原因外，調查報告指出，本次事故的發生還存在建設單位主體責任落實不到位、施工單位和勞務單位無相應資質、施工現場管理混亂、施工作業人員安全意識淡薄的間接原因。

據調查報告披露，臺山市城管局計劃將涉事工程納入“臺山市海園河流域綜合治理項目”（下稱“海園河項目”），并利用該項目的結余資金實施建設。在“海園河項目”中標施工單位廣東杰致建設有限公司（下稱“杰致公司”）的默許配合下，臺山市信建工程項目管理有限公司（下稱“信建公司”）承接了該工程項目（信建公司不具備建筑業企業資質）。2024年11月6日，信建公司與江門市譽華建筑勞務有限公司（下稱“譽華公司”）簽訂勞務承包協議書，明確由譽華公司具體負責涉事工程管道、檢查井安裝等工作（譽華公司不具備施工勞務企業資質）。但隨后，譽華公司又將工程違法轉包給不具備勞務資質的包工頭彭某民。

經調查核實，涉事工程無監理單位、無勘察單位、無設計單位，也未辦理工程規劃、施工圖設計、施工圖審查、施工許可建設工程相關手續，僅有一張初步設計路線圖，該圖紙由臺山市城管局聯系朱某恒（中述設計集體有限公司江門分公司負責人，該分公司不具備工程設計資質）繪制，后朱某恒交給信建公司。截至事發當日，現場已開挖溝槽約 50 米，安裝污水管道約20米。

金福花園至海怡雅居段初步設計路線圖。

調查報告指出，在本次事故中，建設單位未按法定程序辦理工程規劃、施工圖設計文件、施工許可手續、無監理單位，未履行工程質量安全首要責任，交由不具備相應施工資質的企業承接涉事工程。同時，承接涉事工程的施工單位和勞務合作單位均不具備安全生產條件，無相應施工資質和安全生產許可證；無監理單位，無經審查的設計施工圖紙及勘察報告，未編制施工組織設計和專項施工方案等技術文件指導施工。

此外，施工場未配備專職安全管理人員，現場采用挖掘機吊運混凝土管，作業人員違規進入挖掘機回轉半徑范圍內與挖掘機交叉作業，現場管理人員未及時發現并制止違章作業。現場作業人員未接受安全教育和安全技術交底，風險辨識能力不足，在管溝南側混凝土路面及土體已經產生裂縫的情況下，仍盲目進入管溝內鋪設管道。挖掘機操作人員安全意識不強，在挖掘機回轉半徑內有作業工人的情況下違規繼續作業。

去年全市建筑業發生安全生產事故15起

將開展建設工程領域隱患排查整治行動

目前，事故調查組已建議將施工現場包工頭彭某民、涉事工程施工單位實際負責人陳某聰、涉事工程勞務合作單位實際負責人李某華、涉事工程施工單位現場負責人何某夫移送司法機關處理；對信建公司、譽華公司、杰致公司以及海園河項目項目經理李某琪、事故施工段現場挖掘機操作人員羅某鵬給予行政處罰；對于在事故調查過程中發現的地方黨委政府、有關部門及公職人員履職方面的問題及相關材料，已移交江門市紀委監委。

同時，責成臺山市城管局、臺山市住房城鄉建設局向臺山市政府作出深刻檢討，并對建筑工程領域開展專項整治，舉一反三，采取切實可行的措施，堅決防范和遏制建設工程領域安全生產事故發生。取消臺山市城管局、臺山市住房城鄉建設局2024年度評優評先資格。責成臺山市臺城街道辦事處向臺山市政府作出書面檢查，對存在問題落實整改措施。調查過程中發現海園河項目其他違規問題線索移交江門市住建局依法進行處理。

建筑施工領域安全風險高，歷來是安全生產監管工作的重點行業領域之一。據調查報告顯示，2024年，全市建筑業發生安全生產事故15起，占全市事故總數16.3%，排在除交通運輸行業外的首位。為深刻汲取臺山“11·15”較大坍塌事故教訓，接下來，江門將切實加強建設工程領域安全防范工作，深入開展建設工程領域隱患排查整治行動，全面強化建設工程領域宣傳教育培訓，嚴厲打擊建設工程領域各類違法違規行為，做到處罰一個、震懾一片，倒逼企業安全生產主體責任的進一步落實，杜絕類似事故再次發生。

采寫：南都記者 羅韻姿