百萬醫(yī)療險基本上全都“廢掉”了，因為保險公司永遠能夠在你真正要用到百萬醫(yī)療險的時候，找到理由拒賠。特別是在現(xiàn)在DRG（疾病診斷相關分組）全面推進的情況之下，保險公司拒賠的“話術”更多了。

現(xiàn)在不乏宣傳上號稱自己能繞開DRG監(jiān)管限制的百萬醫(yī)療險，但可惜的是，這些百萬醫(yī)療險也一樣無法得到理賠。因為現(xiàn)在所有這類號稱能夠繞開監(jiān)管的百萬醫(yī)療險都在用同樣的方法——院外藥條款來繞開監(jiān)管。看上去你在醫(yī)院里邊開不出來的昂貴藥物可以通過這個條款來進行報銷，但是院外藥條款壓根解決不了你在院外購藥的問題。因為有兩個問題你是無論如何都沒有辦法繞開的，而無法解決這兩個問題中的任何一個，都會直接導致拒賠。

第一個問題：處方。保險公司在醫(yī)療險的合同當中，一定會要求必須有主治醫(yī)師給你開具處方單。這不是說你隨便找個主治醫(yī)師給你開處方就行了，而是必須由你住院的那個醫(yī)院在你住院期間負責治療你的主治醫(yī)師級別的醫(yī)生，給你開的處方才有效。

那這個地方就有問題了。你能讓醫(yī)生給你開外購藥的處方嗎？

當然是不行，因為處方是一種非常嚴肅的文本，醫(yī)生開出來那是要負責任的，不光是醫(yī)生，醫(yī)院也有連帶責任。嚴格來說，這種在醫(yī)院里邊開不出來的藥品，你要在外邊的藥店買，醫(yī)生給你開的叫外購單。這個東西不是說醫(yī)生隨便寫個條，告訴你買啥就成了。這種手寫個條子的外購單，保險公司壓根兒就不認，必須是正式的外購單走電子處方那一套流程，醫(yī)院蓋章了，保險公司才會認。

那醫(yī)生愿意給你開外購單嗎？這么說吧，除非你和醫(yī)生有特殊關系，否則醫(yī)生一定是不愿意給你開的。為什么？

因為外購單是你拿著去外邊的藥店買藥用的，醫(yī)生完全沒有辦法控制你在醫(yī)院外邊的行為和外邊藥店的行為。這個過程當中沒出問題，一切好說，萬一出點什么事兒，這個責任誰來承擔？

如果你身邊有醫(yī)生朋友，大可以去問問，他們身邊有沒有因為開了外購單被通報批評處罰的同事，你何德何能能夠讓人家擔著責任給你開外購單呢？要是真有這能耐，外購藥那點開銷，你也不會看在眼里。

說完處方的事，我們來看第二個問題。先假設你在醫(yī)院里邊以極端方式讓醫(yī)生走了三層審批，給你開了外購單，你拿著外購單去藥店買藥了。好，第二個問題來了，你得的病是你開的藥的適應癥嗎？如果不是，保險公司一樣不給你報銷。

舉個例子，阿帕替尼這個藥在國內(nèi)是2014年獲批的，適應癥是胃癌。但是臨床上，因為這個藥的藥理作用是抗血管生成，所以也廣泛應用于晚期的肝癌和晚期的非小細胞肺癌的聯(lián)合治療或者是單藥治療。也就是說，除了胃癌之外，其他的，比如說肝癌和非小細胞肺癌也需要用到阿帕替尼，但保險公司會因為這叫超適應癥使用而拒賠。

類似的例子還有很多，比如說同樣用于治療胃癌的T - G奧膠囊，也被用作結腸癌、直腸癌、乳腺癌和肺癌。因為藥品的適應癥，那是向藥監(jiān)局報批的適應癥，不是臨床實際應用的適應癥。一種藥除了報批的適應癥之外，在臨床上用于其他疾病的治療，是非常常見的事情。

所以說這兩個問題中的任何一個沒有辦法解決，百萬醫(yī)療險都會在你最需要的時候無法理賠。事實上，如果一個人都需要用百萬醫(yī)療險來解決醫(yī)療費的問題了，那這兩個問題一定是任何一個都解決不了的。從這個角度來看，我們過去“百萬醫(yī)療險用來治病，重疾險用來做收入補償”的保險配置思路，直接就走不通了。

現(xiàn)在的重疾險又開始重新承擔起了“救命險”的職責。但是，同樣是在DRG改革之下，重疾險卻出現(xiàn)了兩極分化的局面。這種兩極分化的表現(xiàn)形式就是除了癌癥之外，其他的重大疾病花不了多少錢了，反而是最高發(fā)的癌癥，治療費用越來越高，而重疾險面對這種兩極分化無能為力。這件事情引發(fā)的后果非常嚴重，也直接導致了你至少有一半的保費是被浪費掉的。

舉兩個例子就明白了。第一個例子，重大疾病當中，除了癌癥之外，最高發(fā)的冠狀動脈搭橋術。10年前如果要做這個手術，差不多要10萬到20萬的費用。但是隨著DRG改革的推進和大集采帶來的國產(chǎn)化進程，現(xiàn)在做一個T開口的大開胸的冠狀動脈搭橋術，醫(yī)保報銷之后的自費部分也就是個兩三萬。其他發(fā)病率更低的重大疾病，大體也是這個趨勢，只有癌癥并非如此，癌癥的治療費用不但沒有降低，反而是在不斷提高。

導致癌癥治療費用提高的原因有兩個。第一個原因，癌癥治療方法日新月異，新的靶向藥、新的質(zhì)子重離子、新的前沿技術，這些東西沒有一個是便宜的。大家聽得多的CAR - T，120萬1針都不算是最貴的，目前那些還在實驗室階段的免疫療法，隨便一個報價都是幾百萬一個療程，而且這些新的治療方法壓根就不在百萬醫(yī)療險的報銷范圍之內(nèi)。

除了這些新方法，癌癥治療費用提高還有第二個原因，就是隨著癌癥新治療方法的推廣，癌癥的生存率越來越高。癌癥是一個需要長期治療和控制的病，而現(xiàn)在這個控制和治療的時間又變長了，長期的治療和控制是要錢的。

以白血病為例，目前公認的最常用的徹底治愈白血病的方法是進行骨髓移植。進行骨髓移植之后，各項白血病指標都會迅速回歸正常，但是骨髓移植并不是白血病治療的終點，而是剛剛開始。骨髓移植哪怕配型再成功，也是有排異反應的，而抗排異治療是非常花錢的。現(xiàn)在用最便宜的環(huán)孢素來進行抗排異，哪怕不考慮這種藥帶來的腎功能損傷和高血壓這類嚴重的副作用，每個月也是一兩千塊錢。

如果是選用副作用更小的他克莫司加嗎替麥考酚酯，加小劑量的糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合方案，一個月下來平均差不多要小1萬塊錢，一年就是10萬塊，這還是情況比較穩(wěn)定的一線聯(lián)合治療方案。如果出現(xiàn)急性的排異反應，那治療費一天就是一兩萬起步。

如果一線治療方案失效，轉入二線治療，那根據(jù)治療的藥品的選擇，每個月的費用保底要翻倍，上不封頂，而且抗排異治療不是一天兩天就結束的，費用支出也不只是藥品，還有其他各種支出。所以抗排異治療進行個兩三年，每年花個二三十萬算是運氣好的。如果預后情況不理想，持續(xù)個5年，每年五六十萬的開銷也并不罕見。

在這種情況之下，如果你只拿到了重疾險幾十萬或者100萬的理賠真的夠用嗎？其實不只是白血病，其他的癌癥情況也大體如此，癌癥治療本身只是開始，后續(xù)的持續(xù)控制才是大頭。

這種長期治療暴露出來目前幾乎所有重疾險普遍存在的一個問題，那就是對于癌癥持續(xù)治療的保障是有嚴重漏洞的。現(xiàn)在主流上為了解決癌癥持續(xù)治療費用的問題，重疾險會同時讓你附加癌癥多次賠付，或者是癌癥津貼（本質(zhì)是一樣的）。但是這些附加的癌癥保障都很難得到賠付。

因為癌癥是分期的，目前主流的分期方式是分成1、2、3、4一共4期。而現(xiàn)在不管對于哪一期的癌癥，臨床醫(yī)學上都會追求徹底切除掉腫瘤組織。其中1期和2期因為病情比較輕微，除了一些極個別的情況之外，都可以徹底切除腫瘤組織。3期情況會嚴重一些，但是基本上也都可以徹底切掉腫瘤組織。哪怕是到了4期，只要不是大范圍的全身轉移、大范圍的淋巴系統(tǒng)轉移或者是骨轉移這些極其嚴重或者特殊的情況，醫(yī)生也會想盡辦法把腫瘤組織切除掉。

切掉腫瘤組織本身是好事，因為癌癥最嚴重的后果就是腫瘤組織侵蝕正常器官最終導致死亡。但是對于現(xiàn)在的癌癥額外賠付來說，就不一定了。因為根據(jù)惡性腫瘤重度的定義，你必須進行組織病理學檢查，而且檢查的結果必須得是惡性的才能夠確診。但是腫瘤組織在治療過程當中已經(jīng)切除掉了，你就找不到目標去做組織病理檢查，或者哪怕強行做一個檢查，那取出來的組織樣本也是正常器官的組織樣本，不是惡性的，自然就沒有辦法得到理賠了。

或者有一些比較特殊的情況，沒有辦法進行組織病理檢查，比如說一些位置比較麻煩的腦部的惡性腫瘤，也是因為同樣的原因，沒有辦法得到理賠。所以有些保險公司就放寬了對于重新確診的認定，約定進行影像學檢查，確診惡性腫瘤重度也可以理賠。但還是前面那個問題，影像學檢查確診惡性腫瘤是要有腫瘤的實體組織占位才能夠進行確診的。手術把腫瘤切掉了，沒有腫瘤的占位了，自然就沒有辦法重新確診了。

除了這種實體器官腫瘤之外，還有血液腫瘤，最常見的就是白血病。目前比較常見的慢性淋巴細胞白血病的分期當中，按照Binet分期，只有B期以上才會認為是惡性腫瘤重度。但是在臨床治療的過程當中，是可以有非常多有效的手段把病情限制在更輕微的A期的，這是個可以通過長期控制進行穩(wěn)定的動態(tài)過程。問題就來了，你會不會為了拿到賠付，冒著風險讓已經(jīng)控制在A期的白血病變成B期呢？相信但凡有理智的人都不會這么做。

這也就是為什么我會推薦小太陽一號和太陽神一號這兩款保險的原因了。這兩款重疾險對于癌癥津貼的賠付要求是一樣的，只要是首次確診癌癥之后，過了一年的時間間隔期，就能夠賠付一次，最多能夠賠付3次，累計額外賠付150%的基本保額。按照最高可投保的保額來計算，小太陽一號60萬保額保終身可以拿到150萬的癌癥賠付，太陽神一號50萬保額保終身，可以拿到125萬的癌癥賠付。

不過現(xiàn)在我拿到的消息是這兩款重疾險可能很快都要退市了。具體的時間我還不知道，后續(xù)哪怕是出現(xiàn)了形態(tài)相同的重疾險，價格也是以2.25%或者2.0%的預定利率設計的，價格要上漲一大截。

最后總結一下，百萬醫(yī)療險在DRG改革面前已經(jīng)基本上“廢掉”了。現(xiàn)在承擔起“救命錢”作用的重疾險，又存在癌癥持續(xù)賠付的漏洞，能夠同時解決這兩個問題的保險又很快要退市了。所以，咱們普通人買保險真的很難。