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CAT評(píng)分較高的慢阻肺病患者有更嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)，需要更積極的三聯(lián)治療。

慢性阻塞性肺疾病（以下簡(jiǎn)稱“慢阻肺病”）是常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一，然而，由于公眾知曉率低、診療不規(guī)范等諸多問(wèn)題，當(dāng)前我國(guó)慢阻肺病防控形勢(shì)嚴(yán)峻。2024年9月，慢阻肺病患者健康服務(wù)被納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，凸顯了國(guó)家推進(jìn)慢阻肺病防控工作的決心，與此同時(shí)，如何改善其管理現(xiàn)狀也成為學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)。

近日，美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）年會(huì)盛大召開，來(lái)自世界各地的專家學(xué)者匯聚一堂，共同探討慢阻肺病等領(lǐng)域的前沿進(jìn)展和熱點(diǎn)研究。本次大會(huì)上，深圳市呼吸疾病研究所陳榮昌教授帶領(lǐng)的研究團(tuán)隊(duì)公布了來(lái)自慢阻肺病質(zhì)量提升項(xiàng)目（Quality Improvement Program，QIP）的中期研究結(jié)果[1]，為慢阻肺病規(guī)范化管理帶來(lái)了新啟示。

慢阻肺病管理關(guān)鍵問(wèn)題：

如何應(yīng)對(duì)急性加重的挑戰(zhàn)？

我國(guó)慢阻肺病患者數(shù)量將近1億，在40歲及以上人群中患病率高達(dá)13.7%[2]，造成了沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)。急性加重是慢阻肺病管理中不可忽視的關(guān)鍵問(wèn)題，有急性加重史或高癥狀負(fù)擔(dān)的患者未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)更高，肺功能下降加速、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)更大，死亡率也更高[3-7]。然而，由于臨床管理缺乏規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化流程，即使是急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者，其規(guī)范的治療和干預(yù)仍嚴(yán)重不足。

此前已有多項(xiàng)研究表明，慢阻肺病患者可從標(biāo)準(zhǔn)化的臨床診療行為中獲益[8,9]。國(guó)際上也制定并發(fā)表了慢阻肺病管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（Quality Standard, QS）[10]，旨在通過(guò)提高初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員在疾病管理各個(gè)環(huán)節(jié)中的規(guī)范性，以改善患者預(yù)后。因此，有急性加重史的高危患者也有望通過(guò)全面的標(biāo)準(zhǔn)化管理來(lái)改善臨床轉(zhuǎn)歸。而QIP的設(shè)立正是基于這一理念與目標(biāo)的積極實(shí)踐。

QIP側(cè)重于改善有急性加重病史患者的管理，旨在通過(guò)隨機(jī)前瞻對(duì)照的研究，證實(shí)QS實(shí)施對(duì)這一目標(biāo)人群的真正獲益，以改善慢阻肺病患者尤其是急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者的管理現(xiàn)狀，為進(jìn)一步規(guī)范和優(yōu)化中國(guó)慢阻肺病臨床管理提供重要依據(jù)。

QIP研究設(shè)計(jì)：

將QS干預(yù)與臨床實(shí)踐相結(jié)合

QIP是一項(xiàng)干預(yù)性、集群隨機(jī)、實(shí)用性臨床研究，納入了來(lái)自中國(guó)五個(gè)地區(qū)41家醫(yī)院的1107名慢阻肺病患者。這些患者的年齡均為40~80歲，在過(guò)去一年至少發(fā)生2次中度或1次重度急性加重；或在過(guò)去一年發(fā)生1次中度急性加重，同時(shí)基線FEV1<50%預(yù)計(jì)值；且目前仍有癥狀（CAT評(píng)分≥10），F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比≥25%，在慢阻肺病管理方面具有優(yōu)化的空間。

40家醫(yī)院按照1:1的比例隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組（按二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院以及地域分層分配），每家醫(yī)院納入27名患者，在干預(yù)組中實(shí)施QS。QS的實(shí)施要點(diǎn)包括：

（1）研究開始前，第一個(gè)月、第三個(gè)月及其后每3個(gè)月對(duì)呼吸科醫(yī)師進(jìn)行QS培訓(xùn)；

（2）第一個(gè)月、第三個(gè)月及其后每3個(gè)月進(jìn)行一次QS實(shí)施情況的檢查；

（3）每12周進(jìn)行一次隨訪。

對(duì)照組將維持目前的臨床診療方式，每12周進(jìn)行一次隨訪（研究設(shè)計(jì)詳見圖1）。

圖1 研究設(shè)計(jì)圖

該研究的主要終點(diǎn)為到達(dá)臨床重要惡化（CID）事件的時(shí)間，CID定義為以下任一事件的發(fā)生：①FEV1谷值下降≥100mL；②慢阻肺病評(píng)估測(cè)試（CAT）評(píng)分增加≥2單位；③發(fā)生1次中度或重度急性加重。次要終點(diǎn)包括中度或重度急性加重的年發(fā)生率；重度急性加重的年發(fā)生率；48周內(nèi)FEV1谷值自基線的變化；48周內(nèi)CAT評(píng)分自基線的變化，慢阻肺病相關(guān)死亡年發(fā)生率等。

解讀QIP中期研究結(jié)果，

對(duì)慢阻肺病臨床管理有何啟示？

本次ATS大會(huì)上公布的QIP中期研究結(jié)果源于基線數(shù)據(jù)分析，共納入1054例頻繁急性加重的慢阻肺病患者（CAT評(píng)分均≥10）。研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)CAT評(píng)分對(duì)全部患者進(jìn)行了分組，其中10≤CAT≤20為中度癥狀組（n=744），CAT＞20為重度癥狀組（n=310），并比較了兩組患者之間的疾病負(fù)擔(dān)和治療模式。

疾病負(fù)擔(dān)：重度癥狀組患者的疾病負(fù)擔(dān)較中度癥狀組患者更重，具體表現(xiàn)如下。

• 與中度癥狀組相比，重度癥狀組患者病史平均約24.1個(gè)月，而中度癥狀組患者僅為8.5個(gè)月；使用支氣管舒張劑（BD）后，中度癥狀組患者FEV1%預(yù)計(jì)值為57.4%，而重度癥狀組患者的FEV1%預(yù)計(jì)值僅48.6%（圖2）。

圖2 兩組患者的慢阻肺病病史和BD后FEV1%預(yù)計(jì)值比較[11]

• 在過(guò)去的12個(gè)月中，重度癥狀組患者平均急性加重約1.6次，13.5%的患者出現(xiàn)了≥2次重度急性加重，而中度癥狀組僅5.8%的患者出現(xiàn)≥2次重度急性加重事件（圖3）。

圖3 兩組患者過(guò)去12個(gè)月的平均急性加重次數(shù)和≥2次重度急性加重比例[11]

上述結(jié)果表明，CAT評(píng)分越高，患者的疾病負(fù)擔(dān)越重（包括病史更長(zhǎng)、肺功能更差、急性加重頻率更高）。這一發(fā)現(xiàn)與此前其他學(xué)者的研究結(jié)果一致。例如，一項(xiàng)回顧性研究顯示[4]，慢阻肺病確診較晚的患者癥狀表現(xiàn)更重，與早期診斷的患者相比，其急性加重頻率（P=0.0165）和住院率均顯著升高（P＜0.0001）。

疾病治療：重度癥狀組患者入組前四周接受三聯(lián)治療的比例更少，且整體治療延遲。

• 在入組前四周，中度癥狀組和重度癥狀組患者接受雙支氣管舒張劑治療（LABA+LAMA）的比例相當(dāng)，分別為18.15%和13.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖4）；然而，重度癥狀組中僅有16.5%患者接受了單吸入器三聯(lián)療法，中度癥狀組則有20.7%的患者使用了三聯(lián)療法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖5）。

圖4 兩組患者雙支氣管舒張劑治療比例[11]

圖5 使用單吸入器三聯(lián)療法患者比例[11]

從這一結(jié)果可以看出，癥狀嚴(yán)重程度可能與既往三聯(lián)藥物使用率低有關(guān)。這一結(jié)論在其他研究中也得到過(guò)證實(shí)，一項(xiàng)回顧性分析顯示，接受三聯(lián)治療每延遲30天，患者后續(xù)急性加重的平均次數(shù)增加5%（RR：1.05；95%CI：1.01-1.08；P＜0.05），且在慢阻肺病急性加重后，及時(shí)啟動(dòng)三聯(lián)治療也可降低相關(guān)治療成本[12]。

此前GOLD指南也早已提示三聯(lián)治療的重要性。在2023年，GOLD就指出三聯(lián)藥物治療可以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[13]；GOLD 2025指出[14]，對(duì)于既往使用ICS+LABA、近期無(wú)急性加重但癥狀負(fù)擔(dān)重的患者，建議升級(jí)為ICS+LABA+LAMA治療，這一更新正是源于癥狀負(fù)擔(dān)與慢阻肺病急性加重的相關(guān)性。

• 此外，在既往已確診慢阻肺病且病程在12個(gè)月以上的患者中，與CAT評(píng)分較低的患者（CAT≤20，n=308）相比，CAT評(píng)分較高的患者（CAT>20，n=181）首次吸入治療的時(shí)間延遲長(zhǎng)達(dá)5.5個(gè)月（0.3 vs 5.8）（圖6），提示慢阻肺病首次吸入治療延遲，與后續(xù)更重的癥狀負(fù)擔(dān)相關(guān)。

圖6 既往已確診且病程超12個(gè)月的兩組患者，從確診到首次吸入治療的時(shí)間間隔[11]

總體看來(lái)，這一中期研究結(jié)果表明，CAT評(píng)分是慢阻肺病嚴(yán)重程度的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)，CAT評(píng)分＞20提示病情更嚴(yán)重并需要更積極的治療。另一方面，臨床實(shí)踐中確診慢阻肺病后應(yīng)盡早啟動(dòng)吸入治療，并根據(jù)病情，對(duì)有頻繁急性加重歷史的患者及時(shí)使用三聯(lián)療法，以降低患者急性加重和不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

小結(jié)

QIP項(xiàng)目通過(guò)多中心協(xié)作建立了覆蓋診斷、評(píng)估、治療及隨訪的全流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，從此次中期研究結(jié)果可見我國(guó)慢阻肺病患者即使疾病負(fù)擔(dān)重、癥狀明顯，但仍存在起始吸入治療延遲、三聯(lián)治療比例低等情況，凸顯了慢阻肺病規(guī)范診療的關(guān)鍵作用，為優(yōu)化疾病臨床管理提供了重要依據(jù)。隨著QIP的穩(wěn)步推進(jìn)，我們期待這一項(xiàng)目能夠帶來(lái)更多突破性的循證證據(jù)，進(jìn)一步助力慢阻肺病標(biāo)準(zhǔn)化管理，從而改善廣大慢阻肺病患者的臨床結(jié)局。

專家簡(jiǎn)介

陳榮昌教授

• 深圳市呼吸疾病研究所所長(zhǎng)、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、國(guó)務(wù)院特殊津貼專家

• 衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn) 青中年專家、廣州呼吸健康研究院 前任院長(zhǎng)

• 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì) 會(huì)長(zhǎng)

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 前任主任委員

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢阻肺學(xué)組 組長(zhǎng)/慢阻肺聯(lián)盟 主席

• 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì) 副主任委員

• 中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)呼吸病學(xué)裝備委員會(huì) 名譽(yù)主任委員

• 廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 第七屆主委（2011-2015）

調(diào)研問(wèn)題

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[13]GOLD 2023. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2023/03/GOLD-2023-ver-1.3-17Feb2023_WMV.pdf

[14]GOLD 2025. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2024/11/GOLD-2025-Report-v1.0-15Nov2024_WMV.pdf

本文審稿專家：陳榮昌教授

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