北京
近年來，房顫綜合管理越來越受到重視，在國內外權威指南中的推薦地位進一步提高。《2024 ESC心房顫動管理指南》首次提出了“AF-CARE”的綜合管理路徑，以進一步優化房顫患者的綜合管理，包括了[C]合并癥與危險因素管理，[A]避免卒中與血栓栓塞事件，[R]減輕癥狀：心室率與節律控制，以及[E]評價與動態再評價。在“第25屆心律學大會（CHRS 2025）暨2025年河南省醫學會心電生理與起搏學學術年會”上，來自廣東省人民醫院的吳書林教授帶來題為“2024 ESC房顫管理指南解讀”的精彩報告，深入解讀了“AF-CARE”的綜合管理路徑，并詳細闡述了特定條件下的AF-CARE管理以及房顫的篩查與預防策略。
AF-CARE管理——[C]
圖1 合并癥與危險因素管理
01
合并癥管理目標
表1 合并癥管理目標
02
合并癥的治療建議更新
表2 合并癥的治療建議更新
?強調了積極的血糖管理。
?減重手術可能在BMI≥40kg/m2患者中被考慮。
?阻塞性呼吸睡眠暫停的管理可能減少房顫的復發和進展。
AF-CARE管理——[A]
圖2 避免卒中與血栓栓塞事件
01
CHA?DS?-VA評分
表3 CHA?DS?-VA評分
卒中風險評估更新為CHA?DS?-VA評分，刪除了既往評估體系中“性別”這一風險因素。
?CHA?DS?-VA（不論性別）：評分≥2 抗凝治療；評分=1 考慮抗凝治療。
02
口服抗凝藥（OAC）啟動治療建議
表4 OAC啟動治療建議
?血栓風險高的臨床房顫患者推薦抗凝治療。
?CHA?DS?-VA≥2分的房顫患者推薦抗凝治療。
?CHA?DS?-VA=1分的房顫患者考慮抗凝治療。
?肥厚型心肌病和心臟淀粉樣變性患者均推薦抗凝治療。
?房顫患者定期進行血栓風險的個體化再評估，確保合適的抗凝治療。
?除非出血高危，無癥狀性的儀器記錄的栓塞風險高危的亞臨床房顫患者推薦抗凝治療。
03
抗凝藥物選擇及注意事項
常見的OAC包括維生素K拮抗劑（VKA，如華法林），以及直接口服抗凝藥（DOAC，包括阿哌沙班、達比加群酯、依度沙班和利伐沙班）。無論選擇何種OAC類型，醫療團隊需警惕其與其他藥物、食物及補充劑的潛在相互作用。
圖3 OAC的常見藥物相互作用
04
抗凝藥物建議更新
?除非滿足DOAC減量標準，否則不推薦對DOAC藥物進行減量使用。
?≥75歲的用藥復雜的患者若VKA治療穩定，不推薦調整為DOAC治療。
05
DOAC減量標準
高齡、低體重、肝腎功能差或存在其他相關藥物影響的患者可考慮DOAC減量。
表5 DOAC的推薦劑量
06
抗板和抗凝治療
?不推薦為預防卒中和栓塞事件而在抗凝的基礎上增加抗板治療。
07
糾正OAC相關出血風險
通過共同決策管理所有可糾正的出血危險因素，如高血壓、抗血小板藥物、酒精攝入和不穩定/易變的國際標準化比值（INR）等；通過共同決策處理所有潛在可糾正的出血危險因素，如貧血、血小板計數或功能減低、腎功能不全、跌倒風險、糖尿病和充血性心衰等；共同決策考慮不可糾正的出血危險因素的影響，如年齡、既往大出血史和惡性腫瘤等。
圖4 糾正OAC相關出血風險
08
活動性出血治療
抗凝藥物是把“雙刃劍”，既能預防血栓栓塞事件，也可能增加出血風險。活動性出血治療主要包括：
（1）壓迫：出血點。
（2）評估：血流動力學、凝血系統、血色素、腎功能。
（3）回顧：OAC劑量與末次使用、共用藥物。
09
DOAC出血處理
?DOAC合并危及生命的出血時，可考慮使用特異性抗體中和。
10
抗凝治療后出現栓塞事件
?應對患者進行全面評估以防再次發生，包括對非心源性因素、血管風險、劑量和依從性的評估。
?不推薦為預防再次栓塞而在抗凝基礎上增加抗板治療。
?不推薦為預防再次栓塞而更換DOAC。
11
外科左心耳夾閉術
?在房顫患者接受胸腔鏡手術或雜交手術時應將左心耳堵閉術作為抗凝輔助治療。
?房顫且存在長期抗凝禁忌的患者，可考慮單獨進行胸腔鏡下左心耳堵閉術。
?相比于2020版ESC房顫管理指南（IIb,C），2024版指南中對外科左心耳夾閉術（I,B）的推薦級別升高。
AF-CARE管理——[R]
圖5 減輕癥狀：心室率與節律控制
01
首診房顫患者診療途徑
?血流動力學評估（是否電復律）。
?重視[C][A]管理。
?心室率控制（根據左室射血分數[LVEF]選擇藥物）。
圖6 首診房顫患者診療途徑
02
陣發性房顫患者診療途徑
?在首診房顫的基礎上醫患共同決策（節律控制）選擇藥物（藥物選擇）或導管消融治療。
?房顫復發時再次共同決策治療選擇（導管消融/外科手術/雜交手術/藥物）
圖7 陣發性房顫患者診療途徑
03
持續性房顫患者診療途徑
?在陣發性房顫的基礎上重視[C][A]管理，并進一步重視[R]的管理（靜息目標心率<110bpm）。
?與陣發性房顫相同，需醫患共同決策治療（節律控制）。
圖8 持續性房顫患者診療途徑
04
永久性房顫患者診療途徑
?同持續性房顫重視[C][A][R]管理（靜息目標心率<110bpm）。
?因心衰反復住院、心率難以控制的患者可考慮房室結消融+起搏治療（IIa）。
圖9 永久性房顫患者診療途徑
05
心率的控制
?房顫患者建議進行心率控制，作為急性發作時的首選治療。
?β受體阻滯劑、地爾硫?、維拉帕米、地高辛是房顫且LVEF>40%的首選藥物。
?對于癥狀嚴重的永久性房顫患者，可進行房室結消融聯合心臟再同步治療減少癥狀、心衰再住院及死亡率。
06
節律的控制
?推薦使用DOAC而非VKA來降低房顫患者心臟復律時的血栓栓塞風險。
?對于癥狀性的持續性房顫患者推薦進行復律（電復律/藥物復律）控制節律。
?對于發作48小時內的血流動力學穩定的房顫，推薦等待其自行轉律而非即刻復律。
?房顫診斷后12個月內，推薦對有血栓風險的患者進行節律控制來降低心血管死亡和再住院風險。
?房顫持續超過24小時或有自行復律的可能性，不推薦在沒有抗凝和經食道超聲的條件下復律。
07
電復律建議
?血流動力學不穩定——急診電復律；
?血流動力學穩定的房顫：盡量>3周抗凝治療；藥物/計劃性心臟電復律。
?房顫復發：發作<24小時，可予復律；發作≥24小時，經食道超聲檢查后予以復律。
?后續評估抗凝治療。
圖10 心臟復律
08
藥物復律
?當房顫合并高度傳導阻滯時不推薦使用抗心律失常藥物治療，除非患者已進行起搏治療。
09
導管消融治療
?對于房顫相關的心動過緩或快慢綜合征的患者，建議進行導管消融改善癥狀，避免起搏器的植入。
?對于初次導管消融后復發的患者，如患者在初次肺靜脈隔離（PVI）后癥狀改善或初次PVI失敗，應考慮再次進行導管消融以減少癥狀、復發和房顫的進展。
?導管消融時不間斷口服抗凝治療。
10
經胸腔鏡和雜交房顫手術
?對于經胸腔鏡或雜交手術患者，推薦繼續口服抗凝治療預防缺血性卒中和血栓栓塞，其風險不依賴于心律類型或左心耳切除。
?對于藥物難治性的癥狀性持續性房顫患者，經電生理醫師和心外科醫師決策后可推薦進行經胸腔鏡或雜交手術治療。
11
心臟手術中房顫消融
?進行外科手術消融的過程中，推薦使用術中影像排除左房血栓以指導手術策略，無論是否進行抗凝治療。
?對于接受非二尖瓣手術且適合心律控制策略的房顫患者，應在電生理醫師和心外科醫生共同決策下進行外科消融治療。
?隨著導管消融技術的進步，對于導管消融指征推薦級別升高，陣發性房顫進行外科手術的推薦級別下降。
?藥物難治性的持續性房顫外科手術證據級別升高。
?二尖瓣手術術中進行房顫消融證據級別升高。
AF-CARE管理——[E]
圖11 評價與動態再評價
01
超聲心動圖
超聲心動圖具有簡便、無創的優勢，在房顫患者的全程管理中具有重要作用：
[C]整體評估和治療方案選擇；
[A]血栓排查和抗凝方案選擇；
[R]節律方案選擇；
[E]監測治療效果。
特定條件下的AF-CARE
01
AF-CARE在冠心病患者的應用
?聯合使用時，DOAC優于VKA。
?使用DOAC時，除非有減量標準，否則不推薦對DOAC藥物進行減量使用。
?使用VKA聯合治療時，需維持INR：2-2.5，且治療窗內時間百分比（TTR）>70%（IIa類）；使用VKA治療時，需維持INR：2-3（I類）。
?與DOAC聯用時，氯吡格雷是首選的P2Y12抑制劑。
圖12 房顫合并急性或慢性冠脈綜合征患者的抗血栓治療
02
冠心病合并房顫
?對于合并穩定的慢性冠脈疾病的房顫患者，如果已經使用DOAC，不推薦超過12個月的抗板治療，因為缺乏療效且可能出現嚴重出血。
03
心臟外科術后房顫
?推薦圍術期使用胺碘酮治療，預防心臟手術術后房顫發作。
?心臟手術患者可考慮行心包切開，預防術后房顫發作。
04
其他特殊情況
?有觸發因素引起的房顫且血栓栓塞高危的患者，應考慮長期口服抗凝治療。
?不推薦在沒有記錄到房顫的不明原因栓塞患者中啟動抗凝治療。
?血栓栓塞高危的房撲患者推薦抗凝治療。
房顫的篩查與預防
01
房顫篩查手段
?目前常見的為無創篩查方式，主要分為依靠心電圖記錄進行篩查和鑒別與不依靠心電圖記錄進行篩查和鑒別。
圖13 無創篩查方式
02
從房顫篩查到AF-CARE管理
房顫篩查主要涉及以下方面：
?事件（栓塞后、記錄到房顫、存在危險因素）；
?高危人群（栓塞史、CHA?DS?-VA高分）；
?篩查模式設定（事件后、醫療體檢、全民篩查）；
?檢測類型。
圖14 房顫的篩查方法
03
房顫篩查策略
?推薦由醫生對心電圖資料進行回顧，以確診房顫并開始適當管理。
?考慮使用長時程的非侵入性心電圖檢測在≥75歲或≥65歲且CHA?DS?-VA高危的人群中進行篩查。
04
房顫的一級預防
表6 房顫的一級預防
小結
?《2024 ESC心房顫動管理指南》制定了“AF-CARE”路徑以進一步優化房顫患者的綜合管理。
?強調通過[C]共病及風險因素管理，[A]預防卒中及血栓栓塞，[R]室率與節律控制，以及[E]評估與動態再評估等多方面、多因素進行房顫綜合診治。
?強調醫患共同決策治療，趨向個體化診治和管理。
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