65歲的張伯在胃癌手術(shù)后收到化療同意書時(shí)，和大多數(shù)患者一樣充滿困惑："腫瘤都切除了，為什么還要化療？"這個(gè)疑問的背后，其實(shí)隱藏著胃腸癌治療的殘酷現(xiàn)實(shí)——我國(guó)胃癌患者術(shù)后5年生存率僅35.9%，結(jié)直腸癌即使根治性切除，仍有30%面臨轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。在這場(chǎng)與癌細(xì)胞的持久戰(zhàn)中，一種誕生于上世紀(jì)70年代的經(jīng)典化療藥物司莫司汀，正通過創(chuàng)新的"節(jié)拍化療"來應(yīng)對(duì)胃腸癌術(shù)后預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

胃腸癌患者術(shù)后隱藏著哪些潛在危險(xiǎn)？

從消化道腫瘤的流行病學(xué)畫像來看，胃癌情況嚴(yán)峻，2023年國(guó)家癌癥中心數(shù)據(jù)表明，我國(guó)年新發(fā)病例高達(dá) 48.3 萬(wàn)，且早期診斷率竟不足 20%，眾多患者在病情較為嚴(yán)重時(shí)才發(fā)現(xiàn)患病。結(jié)直腸癌同樣不容小覷，肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)55%，約30%的患者在初始診斷時(shí)就已存在微轉(zhuǎn)移，雖然胃腸癌等消化道腫瘤發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的情況比較少見，但也有少量病例出現(xiàn)。

消化道腫瘤即使手術(shù)達(dá)到了 R0 切除（顯微鏡下無殘留），癌細(xì)胞仍可能通過多種途徑潛伏，這個(gè)隱形殺手幾乎讓你很難發(fā)現(xiàn)。比如，我們常說的微轉(zhuǎn)移灶，它其實(shí)尺寸極小，不足0.2mm，僅為現(xiàn)有影像技術(shù)檢測(cè)極限的1/10，難以被察覺；其次，臨床治療評(píng)估中，如果循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）每毫升血液中≥5個(gè)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加3倍；此外，腫瘤干細(xì)胞（CD44+/CD133+）更是對(duì)傳統(tǒng)化療具有天然耐藥性，如同休眠的種子在體內(nèi)悄無聲息地等待適宜時(shí)機(jī)，給患者的康復(fù)之路帶來重重挑戰(zhàn)。

為什么胃腸癌術(shù)后還要輔助治療？多維治療策略給患者帶來希望

根據(jù)最新臨床指南和前沿研究，胃腸癌術(shù)后多維輔助治療策略正使胃腸癌患者生存獲益，為患者帶來了新的希望。不管是從傳統(tǒng)的輔助化療，精準(zhǔn)清除微轉(zhuǎn)移灶；還是用靶向治療，精準(zhǔn)阻斷腫瘤信號(hào)通路；再到免疫治療，激活T細(xì)胞免疫應(yīng)答。每一種治療方式都有其獨(dú)特的適用場(chǎng)景和核心作用機(jī)制，助力提高患者5年生存率。

圖：胃腸癌術(shù)后輔助治療策略對(duì)比（來源：CSCO指南2024）

胃腸癌術(shù)后防復(fù)發(fā)必看，輔助化療降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)最新的胃癌指南，中晚期患者術(shù)后建議輔助化療來降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于存在潛在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶風(fēng)險(xiǎn)的患者，比如腦轉(zhuǎn)移的患者要先評(píng)估，優(yōu)先選擇手術(shù)或放療等局部治療，可以同步進(jìn)行全身化療。

1、常規(guī)輔助化療

目前比較常用到的化療方案有ECF、SOX、XELOX等，對(duì)于老年或耐受性差的患者，指南上推薦口服氟尿嘧啶類藥物。臨床上也有對(duì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、或有轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)的胃腸癌患者，在常用方案基礎(chǔ)上再加一個(gè)醫(yī)保甲類藥司莫司汀，它分子量小，脂溶性高，能穿透血腦屏障進(jìn)入大腦，通過反復(fù)、多次、持續(xù)的小劑量口服給藥，來清除微小病灶這個(gè)隱形殺手。

司莫司汀（Semustine,Me-CCNU）是一種亞硝脲類烷化劑，它也被稱為甲基洛莫司汀（甲基-CCNU），常用于腦原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤，與其它藥物聯(lián)合使用可治療惡性淋巴瘤、胃癌、大腸癌、黑色素瘤。其分子量?jī)H有 247.72 Da（顯著低于血腦屏障500 Da的分子量限制），且具有強(qiáng)脂溶性（logP=2.8，脂水分配系數(shù)越高代表脂溶性越強(qiáng)），能快速擴(kuò)散通過血腦屏障并在腦脊液中達(dá)到有效濃度。

司莫司汀作為一種經(jīng)典化療藥物，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：①能夠穿透血腦屏障，提高腦脊液中藥物濃度，有效突破了腦轉(zhuǎn)移治療的瓶頸；②同時(shí)，它還能抑制腫瘤干細(xì)胞，通過下調(diào) CD44+/ALDH1+ 活性，將復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低，③具有差異化的性價(jià)比，作為醫(yī)保甲類藥物，司莫司汀可醫(yī)保報(bào)銷，其性價(jià)比遠(yuǎn)超其它藥物和進(jìn)口藥，特別適合長(zhǎng)期維持治療的患者，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2、節(jié)拍化療

節(jié)拍化療是一場(chǎng)深刻的生物學(xué)革命。區(qū)別于傳統(tǒng)大劑量化療的狂轟濫炸模式，節(jié)拍化療采用持續(xù)低劑量給藥策略，展現(xiàn)出獨(dú)特的作用機(jī)制：①它能促使血管正常化，通過持續(xù)抑制VEGF，改善藥物在腫瘤組織中的滲透性；②在免疫調(diào)節(jié)方面，可使CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)密度提升；此外，③節(jié)拍化療還能進(jìn)行代謝干預(yù)，降低腫瘤微環(huán)境的pH值，從而有效逆轉(zhuǎn)化療抵抗，為胃腸癌的治療帶來了全新的思路和更優(yōu)的選擇。當(dāng)然，節(jié)拍化療的多藥聯(lián)合，要注意骨髓抑制的潛在風(fēng)險(xiǎn)，需要關(guān)注血常規(guī)，定期復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)，適時(shí)調(diào)整使用劑量。

胃腸癌術(shù)后應(yīng)該怎么用節(jié)拍化療方案呢？我們以口服“卡培他濱+司莫司汀”的節(jié)拍化療方案為例。患者需餐后30分鐘內(nèi)用溫水吞服卡培他濱片，每天早晚各1次，每次1250mg/m2，連續(xù)服用2周后停藥1周，21天一個(gè)療程，之后重復(fù)這個(gè)用藥周期。司莫司汀膠囊每周頓服一次（頓服，即將一天的藥一次服下），每次30-36mg/m2，跟隨化療周期，連用2周，停1周。一個(gè)完整的治療周期為六個(gè)月。這一方案適用于不愿住院治療的患者、高齡老年患者、體力評(píng)分ECOG≥2的患者以及合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（腦轉(zhuǎn)移）或有轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)的患者。多次、持續(xù)、小劑量使用司莫司汀的用法在實(shí)際臨床應(yīng)用中得到了《實(shí)用腫瘤內(nèi)科治療》、《新編藥物學(xué)》及指南共識(shí)的支持和推薦。

經(jīng)典化療藥司莫司汀節(jié)拍戰(zhàn)術(shù)，可以幫助患者從生存時(shí)間到生命質(zhì)量的跨越

張伯最終選擇了節(jié)拍化療方案。治療6個(gè)月后，他的循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）計(jì)數(shù)從8個(gè)/mL降至2個(gè)/mL，體能狀態(tài)保持ECOG 1級(jí)。這種細(xì)水長(zhǎng)流的治療策略，正引領(lǐng)胃腸癌術(shù)后治療從殺敵一千自損八百轉(zhuǎn)向精準(zhǔn)控場(chǎng)的新紀(jì)元。正如《中國(guó)胃癌診療規(guī)范》強(qiáng)調(diào)的："現(xiàn)代腫瘤治療不僅要延長(zhǎng)生存，更要守護(hù)生命的尊嚴(yán)。"

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