檢查組直查現(xiàn)場(chǎng)

重點(diǎn)嚴(yán)查這些領(lǐng)域

5月19日，遼寧省醫(yī)保局發(fā)布《遼寧省醫(yī)療保障局 遼寧省衛(wèi)生健康委員會(huì) 遼寧省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)2025年度全省醫(yī)保基金監(jiān)管飛行檢查工作方案的通知》，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局安排，遼寧省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局決定2025年繼續(xù)在全省范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查（以下簡(jiǎn)稱(chēng)飛檢）。

省級(jí)飛檢將對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2023年1月1日至2024年12月31日納入醫(yī)保基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行檢查，如有需要可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2025年度。

時(shí)間安排方面，6—10月底，對(duì)全省12市（不包括本溪市、鐵嶺市）開(kāi)展省級(jí)飛檢。遼寧省級(jí)飛檢全面推行“四不兩直”檢查模式，直插現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展檢查。

檢查組從被檢市選取7家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及30~40家零售藥店開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查。2025年共組織16組省級(jí)飛檢，除覆蓋12個(gè)市以外，沈陽(yáng)市、大連市分別加查一次，檢查對(duì)象不包括經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；省醫(yī)保局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量多或基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)高的市，增派飛檢隊(duì)伍。

對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，現(xiàn)場(chǎng)檢查三級(jí)和二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各1家，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家。檢查組按照全省醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治要求，綜合考慮2025年檢查重點(diǎn)領(lǐng)域、自查自糾情況、投訴舉報(bào)以及大數(shù)據(jù)篩查等因素指定或隨機(jī)抽取。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)檢查內(nèi)容如下：

一是聚焦騙保行為，包括拉攏誘導(dǎo)參保人虛假住院、收集醫(yī)保憑證空刷套刷、無(wú)資質(zhì)人員冒名違法開(kāi)展診療活動(dòng)、偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，重點(diǎn)核查超長(zhǎng)住院、頻繁住院、結(jié)隊(duì)住院以及利用困難群眾、大病患者優(yōu)厚待遇騙保等問(wèn)題。

二是聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域，對(duì)已下發(fā)問(wèn)題清單開(kāi)展自查自糾的心內(nèi)、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)、肺癌、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)等9個(gè)領(lǐng)域，著重檢查自查自糾情況；對(duì)腫瘤、口腔、內(nèi)分泌等3個(gè)領(lǐng)域，著重檢查典型性違法違規(guī)問(wèn)題。

三是聚焦突出問(wèn)題，包括異地就醫(yī)、處方流轉(zhuǎn)等領(lǐng)域的違法違規(guī)問(wèn)題，落實(shí)醫(yī)保支付方式改革中的高套分組、沖高點(diǎn)值、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等問(wèn)題，醫(yī)保基金使用管理制度建設(shè)、實(shí)施等內(nèi)部控制情況，關(guān)注涉嫌不正之風(fēng)和腐敗的問(wèn)題。

值得關(guān)注的是，除往年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展檢查外，今年還將參保人新增列入檢查范圍，實(shí)現(xiàn)基金使用主體全覆蓋。

多地啟動(dòng)醫(yī)院大檢查

基金監(jiān)管持續(xù)升級(jí)

近期，全國(guó)多地省級(jí)醫(yī)保飛檢查密集推進(jìn)。

寧夏回族自治區(qū)明確于5月中旬全面啟動(dòng)“四不兩直”穿透式檢查。其中將關(guān)注腫瘤、口腔、內(nèi)分泌等重點(diǎn)領(lǐng)域，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、職業(yè)騙保人、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等重點(diǎn)整治對(duì)象，虛假住院、藥品追溯碼、門(mén)特慢病超量開(kāi)藥等重點(diǎn)行為。

河北省計(jì)劃于2025年5—11月開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查。河北省提出，強(qiáng)化數(shù)據(jù)篩查賦能。充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查技術(shù)，靶向確定被檢對(duì)象和疑點(diǎn)問(wèn)題線索，提高飛行檢查的精準(zhǔn)度。現(xiàn)場(chǎng)檢查期間強(qiáng)化數(shù)據(jù)規(guī)則篩查，對(duì)性質(zhì)一般、邏輯單一的問(wèn)題，可主要運(yùn)用數(shù)據(jù)規(guī)則篩查的方式開(kāi)展檢查，提高現(xiàn)場(chǎng)檢查的高效性。

國(guó)家層面的飛行檢查也在同步開(kāi)展。

按照此前計(jì)劃，2025年4月起，國(guó)家醫(yī)保局將對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”方式開(kāi)展飛行檢查。

整體來(lái)看，2025年醫(yī)保基金監(jiān)管強(qiáng)化的趨勢(shì)繼續(xù)顯現(xiàn)。

今年4月，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)管總局、國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家藥監(jiān)局等九部門(mén)，聯(lián)合召開(kāi)全國(guó)醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作部署推進(jìn)會(huì)。

會(huì)議強(qiáng)調(diào)，以“快”的節(jié)奏、“實(shí)”的舉措、“嚴(yán)”的基調(diào)，深入整治醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題。緊盯醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理涉及的重點(diǎn)對(duì)象和重點(diǎn)問(wèn)題，開(kāi)展全鏈條打擊治理，推動(dòng)形成高壓態(tài)勢(shì)。

此前，國(guó)家醫(yī)保局官微開(kāi)通網(wǎng)上舉報(bào)功能。根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高不超過(guò)20萬(wàn)元，最低不少于200元。

地方醫(yī)保部門(mén)也頻頻征集舉報(bào)線索，并對(duì)群眾反映騙保情況快速響應(yīng)。

中共中央紀(jì)律檢查委官網(wǎng)5月5日發(fā)表的《織密“監(jiān)督一張網(wǎng)”推動(dòng)數(shù)據(jù)共享問(wèn)題共治》一文中提到，去年某市紀(jì)委監(jiān)委聯(lián)合相關(guān)部門(mén)開(kāi)展監(jiān)督檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，6家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者開(kāi)藥高出常規(guī)用量20余倍，涉嫌超量開(kāi)藥并違規(guī)使用醫(yī)保基金結(jié)算問(wèn)題。

該市紀(jì)委監(jiān)委通過(guò)“監(jiān)督一張網(wǎng)”平臺(tái)發(fā)起辦件，督促市醫(yī)保局進(jìn)行深入調(diào)查，督促追回被套取資金。此外，該平臺(tái)通過(guò)與衛(wèi)健系統(tǒng)監(jiān)督平臺(tái)貫通、共享數(shù)據(jù)，對(duì)衛(wèi)健系統(tǒng)監(jiān)督平臺(tái)產(chǎn)生的異常預(yù)警信息進(jìn)行再次篩選，實(shí)現(xiàn)對(duì)權(quán)力運(yùn)行同步監(jiān)測(cè)、問(wèn)題處置同步更新。

據(jù)介紹，目前每條醫(yī)保存疑問(wèn)題線索的具體情況和處理進(jìn)展，都能做到在線展示、全程留痕、結(jié)果公開(kāi)，相關(guān)工作人員可隨時(shí)在線追溯，倒逼職能部門(mén)對(duì)醫(yī)保基金管理使用違法違規(guī)行為一查到底。

在智能監(jiān)管新階段，醫(yī)保監(jiān)管將在更高維度上實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)打擊。

綜合整理自網(wǎng)絡(luò)