2025年6月5日，中國醫(yī)療保險公眾號發(fā)布文章《》披露：“2024年，全國享受住院和門診待遇69.80億人次，平均每天約1913萬人次，對應產生的醫(yī)保結算明細多達上億條”。面對龐大的海量數(shù)據(jù)，如何應用分析是當今醫(yī)保部門所要研究和解決的新課題。

一、2條核查公告詳情

2024年11月02日和2025年05月28日，國家醫(yī)保局官網分別發(fā)布了2條公告，即《關于對復方阿膠漿藥品追溯碼重復情況開展核查的公告》（簡稱《公告1》）和《關于對定點零售藥店藥師“掛證”等情況開展核查的公告》（簡稱《公告2》）。

筆者進一步梳理發(fā)現(xiàn)，這2條公告有以下共同點：第一，公告涉及數(shù)據(jù)核查。《公告1》是對復方阿膠漿藥品追溯碼重復情況進行核查；《公告2》是對定點零售藥店藥師“掛證”等情況開展核查。第二，數(shù)據(jù)涉及面廣量多。《公告1》涉及11個省份的46家醫(yī)藥機構846條醫(yī)保結算數(shù)據(jù)；《公告2》是4月份以來近2月的醫(yī)保結算數(shù)據(jù)，涉及24個省份、23997家定點零售藥店、9563名藥師。第三，違規(guī)情形精細化分類。《公告1》包括疑似串換、疑似回流藥或用同一藥品盜刷不同參保人醫(yī)保卡、疑似假藥；《公告2》包括跨省份審方售藥、跨地市審方售藥、同一地市跨機構審方售藥。通過《公告1》附件查看，某些藥品追溯碼對應的復方阿膠漿疑似半個月內多達60次被重復結算；通過《公告2》附件查看，某些藥師疑似“掛證”機構數(shù)量超過百家，有的藥師甚至在幾分鐘內跨城市審方。

由此，我們總結發(fā)現(xiàn)以上2條公告對所涉及的眾多疑點醫(yī)保結算數(shù)據(jù)做到了集中和精細化的處理。在龐大的醫(yī)保結算數(shù)據(jù)中篩選分析疑點數(shù)據(jù)，靠人工是遠遠不能實現(xiàn)和完成的。如此海量的數(shù)據(jù)如果進行篩選分析，只能依靠大數(shù)據(jù)智能處理，而這就要歸功于我國醫(yī)保信息化建設。

二、醫(yī)保信息化建設簡述

醫(yī)保信息化建設目的是將數(shù)據(jù)從分散走向集中、管理由粗放走向精細，從而解決系統(tǒng)分割、銜接不暢、數(shù)據(jù)煙囪、信息孤島等制約醫(yī)保重點改革和工作開展的瓶頸。國家醫(yī)保局成立以來，一直把標準化信息化建設當成推進醫(yī)保治理現(xiàn)代化的重要抓手，以此助力精細管理。

以下時間線很好地說明了我國醫(yī)保信息化的建設歷程：2020年10月，國家醫(yī)療保障信息平臺主體建設順利完成；2020年11月，國家醫(yī)保信息平臺在廣東省率先落地應用；2021年，國家醫(yī)保局信息化基礎設施相關的機房、各類硬件網絡安全設備、核心業(yè)務區(qū)和公共服務區(qū)云平臺等正式運行。

2019年6月起，國家醫(yī)保局陸續(xù)發(fā)布了醫(yī)保藥品、醫(yī)保藥師、醫(yī)保基金結算清單等22項醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準，并同步搭建了國家、省、市三級聯(lián)通的動態(tài)維護平臺，構筑了全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務標準編碼體系和數(shù)據(jù)庫，徹底結束了過去醫(yī)保數(shù)據(jù)互認難、信息共享難的歷史，邁入“書同文、車同軌”的全新時代。

筆者也了解到，國家層面很重視信息化建設的動態(tài)維護時效性，確保工作及時落地。前不久，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)保局關于公開發(fā)布第一批智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識點的公告》，下發(fā)了11290條“藥品區(qū)分性別使用”“醫(yī)療服務項目區(qū)分性別使用”“藥品兒童專用”“藥品限兒童使用”“醫(yī)療服務項目兒童專用”等5類規(guī)則對應知識點，要求各省級醫(yī)保部門要及時根據(jù)最新知識點明細及代碼對省級醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)“兩庫”進行動態(tài)更新。

三、大數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保監(jiān)管

編碼標準的統(tǒng)一，通過實現(xiàn)全國層面、區(qū)域層面的大數(shù)據(jù)歸集，便于大容量的數(shù)據(jù)分析測算，為基金監(jiān)管等醫(yī)保事務提供支撐。2024年4月16日，國家醫(yī)保局等六部門發(fā)布了《國家醫(yī)保局 最高人民法院 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關于開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕8號）（以下簡稱“《通知》”），該《通知》明確：“強化數(shù)據(jù)賦能”。

“大數(shù)據(jù)時代，任何違法違規(guī)痕跡都會被永久留存”，我們也看到大數(shù)據(jù)賦能成效是明顯的。2024年國家醫(yī)保局運用大數(shù)據(jù)模型對醫(yī)保基金使用數(shù)據(jù)篩查后，根據(jù)可疑線索，發(fā)現(xiàn)了山西和河南兩地部分醫(yī)院涉嫌欺詐欺詐騙保問題。2024年8月24日，國家醫(yī)保局公眾號發(fā)布消息：“國家醫(yī)保局運用大數(shù)據(jù)對2023年以來部分定點醫(yī)療機構實施“糖化血紅蛋白”檢測的情況進行篩查分析，發(fā)現(xiàn)一批疑似過度檢查線索并下發(fā)各地核查。

通過學習22項醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準，筆者了解到，其中醫(yī)保藥品等4項編碼構成了醫(yī)療保障范圍信息，主要功能是服務異地就醫(yī)結算、醫(yī)保招采和支付，收集患者就診所需醫(yī)療服務產品和項目的使用情況、價格等信息，為醫(yī)保相關數(shù)據(jù)分析提供支撐。醫(yī)保藥師等9項編碼構成了醫(yī)保協(xié)議管理機構和人員信息，主要功能是便于協(xié)議監(jiān)管，進一步優(yōu)化醫(yī)保管理，服務就醫(yī)結算、提供公共查詢，為廣大群眾看病就醫(yī)提供信息便利；而醫(yī)保結算清單是醫(yī)保結算相關所有信息編碼的集成，其主要功能是助力推進醫(yī)保基金結算（尤其是異地就醫(yī)直接結算）和DRG/DIP支付方式改革相關工作，支持醫(yī)保基金監(jiān)管和評估，以及醫(yī)保相關數(shù)據(jù)的監(jiān)測分析。由此，我們不難理解，這2條核查公告涉及的疑點數(shù)據(jù)篩選工作也許需要幾個小時甚至更短的時間就可以完成。而這背后則是對我國醫(yī)保信息化體系大數(shù)據(jù)賦能的成效折射。當前，醫(yī)保編碼在全國31個省（區(qū)、市）和兵團全面普及，覆蓋定點醫(yī)藥機構約110余萬家，實現(xiàn)了全國醫(yī)保系統(tǒng)和各業(yè)務環(huán)節(jié)的“一碼通”。

可以預見，大數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保，實現(xiàn)智慧醫(yī)保的背后離不開醫(yī)保信息化建設的支撐。隨著醫(yī)保信息化建設的不斷深化，醫(yī)保各項業(yè)務發(fā)展必然帶來質的飛躍，參保群眾將獲得更多高效便捷的醫(yī)療保障服務。

作者 | 趙鐵柱 包頭市醫(yī)藥采購服務中心

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 崔秀娟 陳嘉蕾

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