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傳統人胰島素治療遭遇瓶頸，德谷門冬雙胰島素如何為血糖控制不佳且合并糖尿病腎病的T2DM患者帶來轉機？本例展示胰島素泵強化治療后，德谷門冬雙胰島素在平穩控糖、減少注射次數和改善依從性方面的優勢，為復雜病例的血糖管理提供新思路！

專家點評

本例為50歲的2型糖尿病患者，病程長、并發癥復雜，合并高血壓、血脂異常及腎功能不全，且長期血糖不達標，糖化血紅蛋白（HbA1c）達到11.2%古滿芬醫生通過“短期強化-精準轉化-綜合管理”策略，成功實現血糖達標并改善并發癥，展現了復雜糖尿病個體化診療的典范。

針對患者極高血糖及胰島功能衰竭，古醫生優先采用胰島素泵短期強化治療，6日內快速將血糖從27.6 mmol/L降至6.1 mmol/L，有效解除糖毒性。隨后，基于患者對治療便捷性的需求及胰島功能特點，創新性轉換為德谷門冬雙胰島素聯合口服藥方案。該方案通過德谷胰島素提供平穩基礎胰島素、門冬胰島素覆蓋餐后峰值，精準匹配生理分泌模式，克服了傳統人胰島素“作用延遲、覆蓋不全”的缺陷。劑量轉換時減少原劑量20%-30%，既避免低血糖風險，又保留療效，最終實現“早晚雙針”過渡至“1針+口服藥”的簡化治療，顯著提升依從性。

除降糖外，方案整合厄貝沙坦、阿托伐他汀、阿魏酸哌嗪及依帕司他，實現代謝與靶器官協同保護。隨訪中尿白蛋白肌酐比值（UACR）下降62.9%，估算的腎小球濾過率（eGFR）提升62.5%，印證多維度管理的必要性。谷醫生始終平衡療效與患者體驗：初始強化治療尊重患者“快速控糖”訴求；方案轉化時優先便利性；長期管理中逐步簡化治療，最終以“1針達標”減少負擔。

該案例提示，復雜糖尿病管理需立足個體特征，融合創新藥物與綜合干預：短期強化快速控糖是基礎，但需前瞻規劃后續治療；德谷門冬雙胰島素等新型制劑為傳統困境提供破局思路；而“療效-安全-便利”的平衡，是長期依從性的關鍵。谷醫生的實踐為糖尿病個體化精準治療提供了生動范本。

案例資料

患者，男，50歲。

主訴：血糖升高10余年，乏力4天。

現病史：患者于10余年前檢查發現血糖升高，外院診斷為“2型糖尿病”，使用“二甲雙胍”降糖治療，平素未監測血糖。2022年9月發現右足潰瘍，隨機血糖28 mmol/L，診斷“2型糖尿病伴多個并發癥”，使用二甲雙胍恩格列凈片+阿卡波糖降糖，患者出院后仍未監測血糖。2022年12月診斷為“2型糖尿病伴多個并發癥”，空腹血糖（FPG）16 mmol/L，使用精蛋白重組人胰島素混合注射液（40/60）降糖，早餐前20U，晚餐前20U，未監測血糖。4天前無明顯誘因下出現納差、乏力，偶有咳嗽，無明顯咳痰，遂到我院門診就診，門診擬“糖尿病”收入我科。

既往史：既往有高血壓病病史半年余，最高收縮壓160 mmHg，使用硝苯地平降壓治療。

個人史及家族史：無特殊。

體格檢查：體溫（T）：36.4℃，脈搏（P）：90次/分，呼吸（R）：20次/分，血壓（BP）：161/94 mmHg，身高：165 cm；體重：57 kg，BMI：20.9 kg/m2，腰圍：84 cm。甲狀腺未觸及，心界叩診不大，心率90次/分，律齊，雙下肢皮溫正常，無凹陷性水腫，雙足背動脈搏動減弱。

實驗室檢查：

注：WBC：百細胞計數，RBC：紅細胞計數，PLT：血小板，ALT：丙氨酸氨基轉移酶，AST：天冬氨酸氨基轉移酶，eGFR：估算腎小球濾過率，UACR：尿白蛋白/肌酐比值，TC：總膽固醇，LDL-c：低密度脂蛋白膽固醇，HDL-c：高密度脂蛋白膽固醇，TG：甘油三酯，PCT：降鈣素原，CRP：C反應蛋白

影像學檢查：

其他補充檢查：

完善胰島功能檢查：

胰島功能：胰島素水平分泌相對不足，峰值低平，血糖以餐后血糖升高明顯。

患者臨床特征：

1、中年男性，病史較長；

2、2型糖尿病（T2DM）伴多個并發癥，并高血壓病、血脂異常、腎功能不全等；

3、血糖、HbA1c未達標（隨機血糖27.6 mol/L；HbA1c 11.2%）；

4、人胰島素控制不佳。

診斷：

1. 2型糖尿病伴多個并發癥

糖尿病性腎病G3aA3期

糖尿病性視網膜病變III期

糖尿病性周圍血管病變

糖尿病性周圍神經病

2. 高血壓病2級(極高危組)

3. 血脂異常

4. 低蛋白血癥

治療策略

1.糖尿病教育，調整飲食、運動方案；

2.調脂、降壓、護腎、營養神經等治療；

3.監測血糖，制定個體化治療方案。

治療過程：

患者HbA1c和FPG均超過胰島素強化治療指標，患者意愿采用胰島素泵的方案盡快控制病情，恢復胰島功能。

患者住院期間使用胰島素泵時血糖檢測結果（單位：mmol/L）

強化后個體化治療方案：

• 降糖類藥物：德谷門冬雙胰島素早14U，晚16U+阿卡波糖50mg 每天三次（TID）+達格列凈10mg 每天一次（QD）

• 降壓類藥物：厄貝沙坦片0.3 g QD

• 降脂類藥物：阿托伐他汀鈣20 mg QD

• 護腎類藥物：阿魏酸哌嗪片100 mg 每天兩次（BID）

• 營養神經類：依帕司他膠囊50mg TID

隨訪情況：

2023年6月24日復診情況

2024年10月與2023年1月治療對比——肝腎功能、血脂、尿蛋白

治療過程和血糖變化情況：

1. FPG和PPG基本達標，期間未出現低血糖；

2. 患者對降糖方案滿意，出院20月后達到1針簡便有效控糖。

醫生分享

醫學界：該患者入院后應用短期胰島素強化治療，之后轉換為德谷門冬雙胰島素治療，請您談談治療方案轉換的思路？

古滿芬醫生

本例患者為中老年男性，病史長，既往使用過口服降糖藥（二甲雙胍）、精蛋白重組人胰島素混合注射液（40/60）早20U，晚20U降糖治療，但血糖控制不佳，高糖毒性持續存在，入院時呈現出較為復雜且嚴峻的糖尿病病情狀態，HbA1c高達11.2%，FPG達到27.6mmol/L，遠遠超出了理想的控制范圍，同時伴有多個糖尿病并發癥，例如糖尿病性腎病G3aA3期、糖尿病性視網膜病變III期、糖尿病性周圍血管病變、糖尿病性周圍神經病。鑒于患者病情的緊迫性以及其自身希望通過積極手段快速控制病情并期望恢復胰島功能的訴求，我們采用了胰島素泵強化治療方案。隨著治療的推進，患者的血糖水平逐漸從入院時的極高狀態開始穩步下降，每天FPG會下降2-3mmol/L 左右，PPG下降3-5mmol/L左右，并趨于穩定，最終達到了FPG5.8mmolL，PPG6.1-7.0mmol/L。

然而，胰島素泵雖然在血糖控制初期效果顯著，但長期使用存在一些局限性。其設備佩戴對于患者的日常生活會產生諸多不便，并且胰島素泵治療需要患者具備較高的自我管理能力和醫療資源支持。從長期治療的角度考慮，我們需要為患者制定一種既能有效控制血糖，又能兼顧患者生活便利性和依從性的治療方案。

此前，患者長期使用人胰島素控制血糖，但效果不佳。原因可能在于人胰島素的藥代動力學特性與人體生理胰島素分泌模式存在一定差異，其起效相對較慢，作用持續時間難以精準覆蓋全天血糖波動需求，尤其是在應對餐后血糖快速上升以及維持夜間基礎血糖穩定方面存在不足，在長期血糖控制上，HbA1c<7.5%的概率僅為15.7%-16.0%[1]。這使得患者在使用人胰島素期間，血糖波動頻繁，不僅FPG難以穩定達標，PPG的控制更是不盡人意。其次，患者的糖尿病腎病已發展至III期，降糖方案的安全性，尤其是腎臟安全性不容忽視。

《2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識（2021年版）》[2]指出，病程長、基線血糖水平高（HbA1c≥9.0%）、胰島功能差的患者，可考慮序貫胰島素治療方案，具體可選擇基礎胰島素、預混胰島素、雙胰島素類似物。

德谷門冬雙胰島素是目前唯一的雙胰島素類似物，可同時補充基礎胰島素與餐時胰島素。與基礎胰島素相比，德谷門冬雙胰島素可更好地降低T2DM患者的HbA1c且不增加低血糖發生風險；同時，與預混胰島素相比，德谷門冬雙胰島素可減少“肩效應”，更好地模擬生理胰島素分泌[3]，減少低血糖發生風險。真實世界研究也證實，T2DM患者從胰島素強化治療（基礎-餐時胰島素方案）轉換為德谷門冬雙胰島素治療，可進一步改善血糖控制，顯著降低HbA1c、FPG，同時低血糖風險顯著降低[4]。

在治療體驗方面，預混胰島素使用前需要充分混勻以保證療效，而德谷門冬雙胰島素為無色透明液體，使用前無需搖勻，且可靈活變動胰島素的給藥時間，隨主餐給藥即可[3]，使用更為便捷。在特殊人群使用方面，德谷門冬雙胰島素適用人群廣泛，肝、腎功能不全及老年T2DM患者均可安全使用[3]，且無需調整劑量，不會增加患者的腎臟負擔，延緩糖尿病腎病的進展。

醫學界：德谷門冬雙胰島素可以實施QD或BID方案，該患者為何使用德谷門冬雙胰島素BID治療方案？使用劑量如何計算？

古滿芬醫生

基礎-餐時胰島素方案轉為德谷門冬雙胰島素時，其劑量的轉換基于個體需要進行[4]。病程稍長、血糖水平較高、β細胞功能較差的患者，還可考慮轉換為BID的德谷門冬雙胰島素治療聯合口服降糖藥方案，可將原胰島素日劑量減少20%-30%，全天劑量可按照1∶1分配于兩次主餐前注射，并根據血糖進一步調整劑量[5]。

本例患者短期胰島素強化治療結束時胰島素總劑量為55.5U，轉化為德谷門冬雙胰島素時，且患者餐后血糖普遍較高，因此加用了阿卡波糖50mg TID，故將胰島素日劑量減少一部分，最終定為早14U，晚16U。最終降糖方案為德谷門冬雙胰島素早餐前14U晚餐前16U聯合阿卡波糖50mg TID及達格列凈10mg QD。

出院后復查，患者FPG已降至6.7mmol/L，2h PBG已降至8.7mmol/L。出院半年后隨訪，患者FPG 5.8mmol/L，2h PBG 8.9mmol//L，HbA1c 7.2%，基本實現了血糖全面達標，且整個過程未發生低血糖事件，最終在20個月后患者改為德谷門冬雙胰島素晚24U，1針簡便有效控糖，且阿卡波糖也減少至早、中各50mg，治療效果滿意。

醫學界：結合德谷門冬雙胰島素的特點，請您談一談其臨床應用中的注意事項。

古滿芬醫生

德谷門冬雙胰島素在臨床應用中可關注以下幾方面：

（1）注射時間是否固定：德谷門冬雙胰島素可隨主餐靈活給藥，但以規律用藥為佳。對于依從性較差、生活不規律的患者，可建議其在相對固定主餐前注射，以盡量維持血糖平穩，減少波動，并提高患者對治療的依從性。

（2）遺漏注射的處理：德谷門冬雙胰島素治療過程中應盡量避免遺漏注射。若忘記給藥，建議在當天下一次主餐時補充所漏掉的劑量，此后恢復平時的給藥方案。對于每日只有一次主餐或遺漏注射后當天無主餐（如遺漏了晚餐前注射）的患者，可在第二天按原治療計劃給藥，不得為了彌補遺漏劑量而額外給藥。

（3）與其他降糖藥聯用：德谷門冬雙胰島素可單獨給藥，也可與口服降糖藥聯合使用，或與餐時胰島素聯合使用[3]。

在該例患者的診治過程中，我最大的體會是，德谷門冬雙胰島素作為一個創新制劑，優勢顯著，我們臨床醫生不僅要利用好這一“有力武器”，為患者更好地改善血糖，同時也要勤加思考，做一些探索性工作，在理論和實踐的支持下擴展德谷門冬雙胰島素的臨床應用。

參考文獻：

[1] Jude EB, Trescoli C, Emral R, Ali A, Lubwama R, Palmer K, Shaunik A, Nanda N, Raskin P, Gomez-Peralta F. 2021 Apr;23(4):929-937.

[2] 《2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識》編寫委員會. 中華糖尿病雜志,2022,14(01)：21-31.

[3] 朱大龍,趙維綱,匡洪宇,等. 中華糖尿病雜志,2021,13(07)：695-701.

[4] ?z?elik S, ?elik M, Vural A, Ayd?n B, ?z?elik M, Gozu H. Arch Med Sci. 2020 Feb 25;17(1):1-8.

[5] 薛耀明,鄒夢晨. 中華糖尿病雜志,2019,11(2)：88-91.）

專家簡介

古滿芬

北流市人民醫院

北流市人民醫院內分泌風濕免疫科、主治醫師

2017年畢業于桂林醫學院

2018年8月至2021年7月在玉林市第一人民醫院進行全國住院醫師規范化培訓

專家簡介

盧紅平

北流市人民醫院

北流市人民醫院內分泌風濕免疫科主任、主任醫師

廣西科學傳播專家

廣西預防醫學糖尿病學分會委員

中國醫藥教育協會臨床用藥評價專業委員會委員

廣西醫學廣西預防醫學會風濕病學分會常委

廣西會和廣西醫師協會風濕病學分會委員

玉林市風濕免疫學分會副主任委員

玉林市內分泌學分會委員

曾獲得北流市“巾幗建功”先進工作者，北流市衛生健康工作先進個人，玉林市優秀醫生，北流市人民醫院助理全科醫生培訓優秀管理人員獎。

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”