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社保機構以未提交醫療費原始票據為由，拒絕為農民工趙水軍核定報銷工傷醫療費，是否合理？

山西省晉城市中級人民法院今年3月作出二審判決，認定案涉社保機構以趙水軍未提供醫療費原始票據而拒絕辦理工傷醫療費核定報銷的行為違法。如今，兩個月過去了，趙水軍對記者表示：“目前還是未能順利報銷工傷醫療費，正在按照相關要求完善報銷的有效證明。”

2020年9月，陜西省眉縣籍農民工趙水軍在晉城市陽城縣某工地隧道內維修噴漿機時，不慎從噴漿機上摔倒受傷，就醫期間花費醫療費約13萬元。當月，陽城縣人社局認定趙水軍的事故傷害為工傷。

2024年7月，趙水軍前往陽城縣社保中心辦理醫療費報銷事項，向工作人員說明發票原件丟失，并提供了加蓋醫院收費專用章的醫療住院收費票據復印件，申請對其費用進行核定報銷，但被告知必須有發票原件才能報銷。

2024年8月，趙水軍以陽城縣社保中心不履行工傷醫療費核定報銷的法定職責，向陽城縣政府申請行政復議，請求責令縣社保中心履行該項法定職責，被駁回。隨后，趙水軍提起行政訴訟，被一審法院駁回。

趙水軍不服一審判決，上訴至晉城市中級人民法院。該院審理認為，案涉社保機構工作人員口頭答復“只有原件才能報銷”，其實質是對趙水軍的申請予以拒絕，該拒絕行為對趙水軍的合法權益造成了影響。因此，該院作出終審判決，撤銷一審判決。

北京市煒衡（太原）律師事務所律師王迎文表示，雖然山西省人力資源和社會保障廳關于印發《工傷保險經辦業務規程（試行）》的通知第五十四條規定，報銷醫療和康復費需提供醫療（康復）費用原始票據，但該規程只是針對一般情形，并未對票據遺失或毀損等無法提供原件情形下如何補救作出明確規定。社保機構在未告知替代方式的情形下拒絕辦理工傷醫療費核定報銷，會損害工傷職工依法申請工傷醫療費的權利。

二審法院認為，社會保險的目的在于保障公民在遭遇工傷等風險時，能夠獲得物質幫助和經濟補償，以維持其基本生活水平和社會穩定，在上述規程未明確規定原始票據遺失或毀損后如何處理的情形下，社保機構應從社會保險設立的本意出發，給予當事人一定的救濟途徑。案涉社保機構直接以趙水軍未提交醫療費原始票據為由不予為其核定報銷醫療費的行為違法。此外，趙水軍提供的票據復印件也不符合《會計基礎工作規范》的要求，可以依據該規范進行完善。

對于該案的進展，記者將繼續關注。

工人日報客戶端 記者劉建林 李彥斌 楊召奎

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