2025.05.28

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導讀：這是首個證實卒中后低強度監測安全有效的大規模研究，已在第11屆歐洲卒中組織會議上引發關注，有望改變自上世紀90年代制定并執行至今的全球指南。

作者 |第一財經 吳斯旻

腦卒中患者溶栓后的監測次數一定需要37次之多嗎？

一篇近日發表于《柳葉刀》雜志上的題為 “急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療后低強度監測與標準監測的安全性和有效性： 一項國際性、實效型、階梯式隨機對照的非劣效性試驗 （OPTIMISTmain）”的研究文章給出新的觀點。該研究結果表明，對于低風險急性缺血性卒中患者，將傳統監測頻率減半至17次均安全可靠，且能顯著優化醫療資源配置。

這是首個證實卒中后低強度監測安全有效的大規模研究，已在第11屆歐洲卒中組織會議上引發關注，有望改變自上世紀90年代制定并執行至今的全球指南。

這項研究由復旦大學類腦院國際臨床試驗與轉化醫學中心克雷格·安德森（Craig Anderson）特聘教授/宋莉莉特聘研究員團隊領銜，歷經八年，覆蓋8個國家和地區的114家醫院，共計納入4922例患者，為不同醫療資源背景下的卒中管理提供了實證依據。第一財經記者近日對該研究團隊進行了專訪。

“護士抱怨”引發的研究

腦卒中也即通常所說的“中風”，是一種致殘率、致死率非常高的疾病。病情的嚴密監測有助于及時處理患者靜脈溶栓后腦出血等并發癥風險和藥物不良反應，避免患者發生不可逆的損傷，但這也意味著大量護理資源消耗。

根據當前治療指南，需在接受溶栓治療后的24小時內進行多達37次的密切監測。龐大的患者基數、持續升高的患病率和日益緊張的醫護比，進一步加劇了強監測護理的執行難度。

復旦大學類腦智能科學與技術研究院（下稱“類腦院”）研究人員宋莉莉在接受第一財經記者采訪時表示，當前，我國醫療機構卒中單元的床護比還較低，在一些基層醫院，不到1：0.4。

克雷格和宋莉莉團隊長期關注卒中研究，克雷格曾被《柳葉刀》稱為“卒中研究領跑者”。談及對卒中溶栓患者監測強度關注時，克雷格表示，這緣于與護士們的一次交談。“高強度監測對我們來說很辛苦，我們真的需要如此高強度地監測病人的情況嗎？”這是護士們的發問。

當前美國心臟學會（AHA）和美國卒中協會（ASA）在《2019年急性缺血性卒中早期管理指南》中推薦的溶栓后24小時密集監測方案制定于上世紀90年代。根據寫入該指南的標準監測方案，AIS患者（急性缺血性卒中）在靜脈溶栓治療中及結束后2小時內，每15分鐘進行1次血壓測量和神經功能評估，然后每30分鐘1次，持續6小時。以后每1小時1次直至治療后的24小時。總監護評估次數達到37次。

該方案自制定后，在全球范圍內沿用至今。

第一財經記者檢索資料發現，根據中華醫學會神經病學分會2023年更新后的《中國急性缺血性卒中診治指南》，針對溶栓后患者的監測評估方案，該指南與上述方案一致。

在此次研究中，宋莉莉發現，除了美國，研究中大多數國家的醫療機構受制于ICU床位數，更多是將患者收治于卒中單元或病房，而后者床護比要顯著低于ICU水平，且國家間差距較大，甚至有些國家醫院的卒中單元床護比在1：0.2以下（一個護士管理5個患者）。

在中國，根據《全國護理事業發展規劃（2021-2025年）》，到2025年，三級綜合醫院全院病區護士與實際開放床護比需達到 0.65：1（即每1張床位配備至少0.65名護士）。

根據宋莉莉對一些國內醫院的調查，近年來，我國ICU醫護比已達到與高收入國家相當的水平，但卒中單位或者普通卒中病房的床護比還較低。“為確保按照推薦的頻率在 24 小時內多次檢查生命體征并進行神經功能評估，護士需投入大量精力，這讓原本不足的護理資源更加緊張。事實上，即便在歐美高收入國家，卒中護理資源也是緊張而有限的。”宋莉莉說。

此外，她還提到，這種高強度監測也會干擾患者睡眠質量，加重患者家庭醫療服務費用開支。近三十多年，全球各國醫療體系對于卒中患者溶栓治療的熟悉度顯著增加，臨床診療不斷迎來新進展，加之護理系統的整體優化和護士技能的提升，改變高強度監測方案，變得迫切而可行。

監測頻率如何降低

卒中患者預后不僅與原發性損傷相關，也與顱內出血等并發癥以及隨時間推移發生的繼發性損傷密切相關，病情的嚴密監測有助于患者在發生病情變化時及時調整治療方案。

因此，哪些卒中患者可以在溶栓后降低監測頻次、降低多少以及在哪些時間節點降低，是此次大規模研究中，研究人員和醫療機構醫護人員的重點之一。

宋莉莉表示，首先根據研究團隊此前已開展的相關研究、全球其他大型觀察性研究以及相關資料等，初步界定“低風險人群”；再根據靜脈溶栓自身的藥代動力學特征等，判斷患者溶栓后24小時內不同時段的腦出血風險，調整監測頻次。比如，在溶栓后的兩個小時內，研究團隊選擇對低風險人群保持原先的監測頻次，2-8小時內，監測頻次略有降低，直至8小時后才采用更低頻的監測策略；此外，在大規模試驗開展前，研究團隊還進行了預試驗研究，不同醫療機構也事先進行小規模患者評估。

根據研究，兩組低風險卒中溶栓患者在90天不良預后、腦出血發生率及嚴重不良事件等關鍵指標上均無顯著差異。與此同時，采用低強度監測的美國醫院ICU入住率降低了30%。

換言之，對于接受急性缺血性卒中溶栓治療的低風險患者，將生命體征和神經功能檢查頻率減半，既不會影響治療效果，也不會阻礙功能恢復。而降低監測強度，能夠有效緩解護理人力資源壓力。

此外，隨著急性缺血性卒中有效治療方法的增多，包括對大血管閉塞患者采用血管內血栓切除術，如今許多入院接受腦卒中治療的患者護理路徑還包括吞咽功能管理、發熱、高血糖、敗血癥以及靜脈或動脈通路傷口的處理、預防策略的教育，如抗血栓藥物、外科手術干預以及其他行為和生活方式的改變，以及出院計劃的早期規劃。在此背景下，新監測方案也可以更好滿足患者及醫療體系對于延續性護理的期許。

“根據研究中對醫護人員開展的嵌入式問卷調查，護士普遍認為，在低頻監測方案應用后，節約出來的時間和精力將投入患者情緒心理支持、患者教育、康復訓練等工作。”宋莉莉說。

不過，宋莉莉表示，從臨床證據到臨床實踐，中間仍有一段路要走，后續需要更多的實施性研究，以收集更多真實世界數據，幫助該方案真正融入臨床實踐。

微信編輯| 龍王