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糖尿病周圍神經病變（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN）基層管理常面臨篩查率低、診斷率低、治療不規范三大挑戰。

引言

糖尿病已成為我國重大公共衛生問題，成人患病率高達11.2%[1]。糖尿病神經病變是糖尿病最常見的慢性并發癥，根據受累神經類型可分為多種亞型，其中遠端對稱性多發性神經病變（Distal Symmetric Polyneuropathy，DSPN，下文簡稱DPN）和糖尿病自主神經病變最為常見。臨床數據顯示，DPN約占糖尿病神經病變的75%，是主要亞型[1]。研究顯示，約50%的糖尿病患者最終會發生DPN，而在2型糖尿病（T2DM）患者中，DPN患病率更是高達67.6%，其中合并痛性神經病變的比例達57.2%[1]。

然而，基層醫療機構在DPN的篩查、診斷和治療方面仍存在明顯不足，僅約20%的痛性神經病變患者接受了規范治療，這種不足導致患者生活質量下降，且糖尿病足潰瘍等嚴重并發癥風險增加[1-2]。為規范基層糖尿病神經病變的臨床管理，提升早期篩查率、診斷準確性和治療規范性，2024版《國家基層糖尿病神經病變診治指南》（以下簡稱《指南》）結合基層醫療實際需求，優化了篩查工具、診斷標準和治療路徑。本文將從DPN的篩查、診斷和治療三大核心問題出發，解讀《指南》的關鍵更新。

DPN篩查困境與指南破解之道

當前基層DPN篩查面臨的主要問題是篩查率低、操作不規范、高危人群漏篩[3]。《指南》指出，T2DM患者在確診時、1型糖尿病（T1DM）患者在確診5年后，均應每年接受DPN篩查，此后至少每年接受一次篩查[4]，但實際執行率卻不足[2]。因此，《指南》給出了破解方案：

• 標準化篩查工具：采用“5項篩查法”（踝反射、振動覺、壓力覺、溫度覺、針刺痛覺）評估DPN，其中壓力覺檢查需使用10g尼龍單絲。需特別注意的是，10g尼龍單絲用于DPN篩查的壓力覺檢查（足背）與“高危足”評估（足底特定部位）的操作方法不同[4]。

• 優化篩查流程：《指南》圖文并茂，給出了DPN的篩查方法及判斷標準（圖1）；且無癥狀患者需至少2項檢查異常方可診斷，而有癥狀者僅需1項異常[4]。

• 重點人群篩查：糖尿病前期患者若出現神經癥狀，也應納入篩查范圍[4]。

圖1：DSPN的篩查內容、方法及判斷標準

這些篩查策略的規范化實施，不僅能夠提高早期檢出率，更為后續的精準診斷奠定了堅實基礎。值得關注的是，篩查只是DPN管理的第一步，如何確保診斷的準確性同樣至關重要，《指南》在診斷標準方面也做出了重要更新。

診斷準確性提升的關鍵要點

DPN的診斷長期存在誤診率高、鑒別診斷不足的問題。《指南》強調，診斷需結合臨床癥狀和體征，并排除其他病因，并明確了診斷標準及流程[4]：

★癥狀與體征組合診斷：《指南》特別給出了DPN大纖維神經病變和小纖維神經病變的癥狀和體征（圖2）；其中，痛性DPN特征性表現為灼燒感、電擊樣痛和銳痛；其次是酸痛、瘙癢、冷痛和誘發性疼痛[4]。

圖2：DPN大纖維神經病變和小纖維神經病變的癥狀和體征

分層診斷體系：

• 確診：有DPN的癥狀或體征，同時神經傳導測定或小纖維神經功能檢查異常；

• 臨床診斷：有DPN的癥狀和1項以上陽性體征，或無癥狀但有2項以上陽性體征；

• 疑似：有DPN的癥狀或體征（任意1項）；

• 亞臨床：無癥狀和體征，僅神經傳導測定或小纖維神經功能檢查異常。

非典型表現（如不對稱癥狀、運動障礙突出）需轉診神經專科，排除維生素B12缺乏、慢性炎癥性脫髓鞘性神經病變等[4]。上述分層體系為基層醫師提供了標準化診斷框架，結合轉診建議和以下診斷流程，可提高早期檢出率，避免漏診或過度診斷。

DPN的臨床診斷流程：主要根據臨床癥狀和體征，臨床診斷有疑問時，可以進行神經電生理檢查（圖3）等[3]。

圖3：DPN診斷流程

特別值得注意的是，《指南》首次將DN4問卷（≥4分）和視覺模擬（VAS）評分納入痛性DPN診斷標準，從而提升了診斷的客觀性。此外，《指南》還強調“紅色預警”癥狀：非對稱性表現、快速進展等需立即轉診[4]。《指南》通過建立多維度的診斷標準和分層體系，顯著提升了DPN診斷的準確性和規范性，為后續針對性治療方案的制定提供了可靠依據。

治療率提升的規范化路徑

基于精準診斷的基礎，《指南》對DPN的治療方案進行了系統性優化，構建了“病因-機制-輔助”綜合治療方案，其中針對臨床常見的痛性DSPN的治療策略進行了優化。

在病因治療方面，《指南》強調個體化血糖管理策略：對于T1DM患者，強化血糖控制可顯著降低神經病變風險；而T2DM患者則需要綜合管理血糖、血壓和血脂[4]。值得注意的是，《指南》特別指出單純控制血糖對T2DM患者神經病變的預防效果有限，提示需要采取更全面的危險因素干預措施[4]。

在針對疾病機制的治療方面，《指南》推薦采用多靶點干預策略，包括：甲鈷胺等營養神經藥物可促進神經修復；α-硫辛酸通過抗氧化作用改善神經功能；依帕司他抑制醛糖還原酶活性，改善代謝紊亂；前列腺素E1、胰激肽原酶等改善微循環；乙酰左卡尼汀調節能量代謝。此外，木丹顆粒、復方丹參滴丸等中藥制劑也可用于輔助治療[4]。

此外，在痛性DSPN（DPNP）的治療方面，《指南》推薦了以藥物治療為主的階梯式方案：

• 《指南》明確指出，DPNP的治療應首選普瑞巴林或度洛西汀作為一線藥物。此外，加巴噴丁、美洛加巴林、克利加巴林也可作為有效的初始治療選擇[4]。值得注意的是，美洛加巴林作為新一代鈣通道調節劑，不僅能夠快速起效還具有長期鎮痛的效果，其更穩定的藥代動力學特性也帶來了更好的安全性，尤其適合老年及肝腎功能不全患者使用[5-6]。

• 對于治療效果不佳者，可考慮換用另一種單藥或采用聯合用藥策略。研究顯示，兩種不同機制的藥物聯用療效優于單藥治療[7]。

• 三環類抗抑郁藥（如阿米替林）雖能有效緩解疼痛，但因不良反應風險較高，需謹慎使用，尤其對于心血管疾病患者。《指南》強烈反對常規使用阿片類藥物，僅在其他治療均無效時作為最后選擇，以避免成癮性和其他嚴重并發癥[4]。

對于非藥物治療，針灸和經皮電刺激等物理療法可作為重要補充[4]。在臨床實踐中，建議建立規范的治療隨訪制度，定期評估疼痛程度（VAS評分）和神經功能改善情況，及時調整治療方案。

《指南》構建了從病因治療到藥物干預、輔助療法的全方位DPN治療體系，通過個體化血糖管理、階梯式藥物治療方案和規范隨訪制度的建立，為基層醫療機構提供了系統、規范的治療路徑。

結 語

2024版指南的突破性在于將復雜的DPN管理轉化為基層可執行的標準化流程。通過10g尼龍單絲等低成本工具的應用提升篩查準確率；通過分層診斷體系降低誤診率；通過階梯化治療方案提高規范治療率，真正實現DPN的早篩、早診、早治。每個糖尿病患者都應獲得規范的神經病變評估，這是預防致殘性并發癥的第一道防線。

審批碼 CN-20250521-00015

專家簡介

時立新 教授

貴黔國際總醫院

• 教授,主任醫師,博士生導師

• 貴黔國際總醫院內分泌科主任

• 原貴州醫科大學附屬醫院內分泌科主任

• 中華醫學會糖尿病學分會常委兼秘書長、神經并發癥學組組長

• 中華醫學會糖尿病學分會青年委員會主任委員

• 貴州省醫學會內分泌暨糖尿病學分會主任委員

• 貴州省研究型醫院學會內分泌暨糖尿病分會主任委員

• 第四屆國之名醫

• Endocrine Reviews中文版副主編、中華內科雜志、中華內分泌代謝雜志、中華糖尿病雜志等編委

參考文獻：

[1]中華醫學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志，2025,17(1).

[2]Lian J, et al. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 Jan 21;12:813210.

[3]Karthiksaravanan K, Meriton AS. A study on prevalence of diabetic peripheral neuropathy in diabetic patients attending a rural health and training centre. J Family Med Prim Care. 2024 Feb;13(2):726-729.

[4]中華醫學會糖尿病學分會神經并發癥學組，國家基本公共衛生服務項目基層糖尿病防治管理辦公室。中華糖尿病雜志，2024, 16 (5): 496-511.

[5]Masayuki Baba, et al. J Diabetes Investig. 2020 May;11(3):693-698.

[6]Masayuki Baba,et al.J Pain Res. 2020 Jul 17;13:1811-1821.

[7]Tesfaye S., Sloan G., Petrie J., et al. Comparison of amitriptyline supplemented with pregabalin, pregabalin supplemented with amitriptyline, and duloxetine supplemented with pregabalin for the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain (OPTION-DM): a multicentre, double-blind, randomised crossover trial[J]. Lancet, 2022, 400(10353): 680-690.

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”