多家醫院被曝千萬級違規操作，民營機構套換診療項目，公立醫院檢驗科成重災區，藥店幾百元違規也被揪出，國家醫保局重拳整治再升級！

編輯 | 朱保磊

審核 | 李巍巍

2025年第一批飛檢中，多家大型公立醫院、民營醫院因嚴重違規被通報，暴露出公立醫院、民營醫院在內部管理、成本控制等方面的深層次問題。盤點幾個典型案例：

飛檢違規典型案例

1. 內蒙古自治區的某醫院違規情形格外典型。飛行檢查結果顯示，這家醫院存在多達82項問題，違法違規涉及的金額高達3466.7萬元。然而，在規定的自查自糾時間內，該院退回的醫保基金金額為零（直到飛檢結束兩周后，才退回3.23萬元）。

更嚴重的是，部分問題此前在檢查中就已被明確指出，但醫院并未進行徹底整改，此次檢查時這些問題依舊大面積存在，這屬于典型的“屢查屢犯”現象。

2. 江西省九江市某醫院被查出42項問題，涉及金額592.8萬元，但該院僅自查自糾退回1.96萬元。

3. 河北省石家莊市某醫院存在86項問題，涉及金額2000.9萬元，自查退回僅108.2萬元。

4. 重慶市某醫院，被查出超敏C反應蛋白測定、血清載脂蛋白等過度檢查，以及淚道沖洗與淚小點擴張重復收費等問題，涉及醫保基金323萬余元。

渝中區醫保部門對其處以退回違規資金并罰款392萬余元的雙重處罰。這一案例表明，檢查檢驗科已成為公立醫院違規的新焦點領域。

這些問題的存在與公立醫院運營壓力大、成本控制難、內部治理機制不完善密切相關。

除二三級醫院外，2025年第一批飛檢還將矛頭指向了民營醫療機構，揭示出醫保違規問題在醫療體系中的普遍性。

與大型醫院相比，基層機構的違規行為往往單項金額較小，但頻次高、范圍廣，同樣不容忽視。

重慶市武隆區的飛檢結果很有代表性。本次檢查對象涵蓋不同性質機構，抽查的6家單位包含公立醫院（2家）、民營醫院（2家）及零售藥店（2家）。其中某民營醫療機構涉及違規資金66.76萬元，某公立醫院存在21.35萬元違規費用，均被實施等額行政處理。值得注意的是，兩家藥店雖違規金額較小（分別為462.2元與8776.91元），但違規行為的發現折射出監管觸角向基層延伸的趨勢。

典型案例顯示，某民營醫院的違規操作暴露了基層民營醫療機構的典型頑疾：其一，實施非必要檢驗項目（如重復開展B型鈉尿肽檢測、血漿D-二聚體測定）；其二，診療項目套換（將自費中藥熱奄包治療偽報為醫保目錄內封包治療）；其三，藥品超適應癥使用（如注射用血塞通用于非說明書病癥、擴大磷酸西格列汀片使用范圍）。此類機構在經營壓力下易觸發系統性違規風險，亟待建立差異化監管機制。

這些問題與中小醫院服務能力不足、創收渠道有限、專業人才缺乏等結構性因素密切相關。

七類違規行為盤點

第一類：采取減免自付費用，返現回扣的方式，誘導參保人員就醫。

處罰結果中止協議2個月。

第二類：超出《醫療機構執業許可證》診療科目，開展醫療服務并納入醫保基金支付。

怎么理解，例如說：某口腔機構沒有種植資質，但是使用醫保收取種植項目的費用，

第三類：醫師超執業范圍開具醫保處方并納入醫保基金支付。

這里會有三種情況。① 醫師是否是醫保醫師？醫保醫師有專屬的醫保編碼，沒有編碼進行署名結算的，違規！

② 是否具有單獨開具處方的資質，助理醫師及以下是不能單獨開處方的。

③醫師的執業范圍限制。

第四類：未及時退還因診療計劃需要已結算，但實際未發生費用的。

例如中醫診治，按療程來計費，時間跨度較大，首次一次性收取了整個療程的費用，但實際沒有做完治療的，這里建議按實際治療的進度收費，不建議一次性收完。

第五類：正常營業時間內，未按規范要求設置工作人員在崗。

這個也好理解，就是定點零售藥店存在執業藥師不在崗售賣處方藥。

第六類：中醫診所未按規范開展埋針治療的。

沒有按照文件來，也有很多種可能，一個是技術診療過程不規范，二是收費的單位和部位出現錯誤。

第二至六類處罰：記3分，約談主要負責人，追回醫保使用基金，并處違約金。

第七類：藥品耗材進銷存管理不規范。

處罰結果：扣一分，約談主要負責人。追回醫保使用基金，并處違約金。這一項問題很多，后續會專門出一期內容分析。

來源：院長微課堂、齊啦科技、民營院長俱樂部、怒江醫保