多家醫(yī)院被曝千萬(wàn)級(jí)違規(guī)操作，民營(yíng)機(jī)構(gòu)套換診療項(xiàng)目，公立醫(yī)院檢驗(yàn)科成重災(zāi)區(qū)，藥店幾百元違規(guī)也被揪出，國(guó)家醫(yī)保局重拳整治再升級(jí)！

編輯 | 朱保磊

審核 | 李巍巍

2025年第一批飛檢中，多家大型公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院因嚴(yán)重違規(guī)被通報(bào)，暴露出公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院在內(nèi)部管理、成本控制等方面的深層次問題。盤點(diǎn)幾個(gè)典型案例：

飛檢違規(guī)典型案例

1. 內(nèi)蒙古自治區(qū)的某醫(yī)院違規(guī)情形格外典型。飛行檢查結(jié)果顯示，這家醫(yī)院存在多達(dá)82項(xiàng)問題，違法違規(guī)涉及的金額高達(dá)3466.7萬(wàn)元。然而，在規(guī)定的自查自糾時(shí)間內(nèi)，該院退回的醫(yī)?；鸾痤~為零（直到飛檢結(jié)束兩周后，才退回3.23萬(wàn)元）。

更嚴(yán)重的是，部分問題此前在檢查中就已被明確指出，但醫(yī)院并未進(jìn)行徹底整改，此次檢查時(shí)這些問題依舊大面積存在，這屬于典型的“屢查屢犯”現(xiàn)象。

2. 江西省九江市某醫(yī)院被查出42項(xiàng)問題，涉及金額592.8萬(wàn)元，但該院僅自查自糾退回1.96萬(wàn)元。

3. 河北省石家莊市某醫(yī)院存在86項(xiàng)問題，涉及金額2000.9萬(wàn)元，自查退回僅108.2萬(wàn)元。

4. 重慶市某醫(yī)院，被查出超敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定、血清載脂蛋白等過(guò)度檢查，以及淚道沖洗與淚小點(diǎn)擴(kuò)張重復(fù)收費(fèi)等問題，涉及醫(yī)?；?23萬(wàn)余元。

渝中區(qū)醫(yī)保部門對(duì)其處以退回違規(guī)資金并罰款392萬(wàn)余元的雙重處罰。這一案例表明，檢查檢驗(yàn)科已成為公立醫(yī)院違規(guī)的新焦點(diǎn)領(lǐng)域。

這些問題的存在與公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力大、成本控制難、內(nèi)部治理機(jī)制不完善密切相關(guān)。

除二三級(jí)醫(yī)院外，2025年第一批飛檢還將矛頭指向了民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，揭示出醫(yī)保違規(guī)問題在醫(yī)療體系中的普遍性。

與大型醫(yī)院相比，基層機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為往往單項(xiàng)金額較小，但頻次高、范圍廣，同樣不容忽視。

重慶市武隆區(qū)的飛檢結(jié)果很有代表性。本次檢查對(duì)象涵蓋不同性質(zhì)機(jī)構(gòu)，抽查的6家單位包含公立醫(yī)院（2家）、民營(yíng)醫(yī)院（2家）及零售藥店（2家）。其中某民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及違規(guī)資金66.76萬(wàn)元，某公立醫(yī)院存在21.35萬(wàn)元違規(guī)費(fèi)用，均被實(shí)施等額行政處理。值得注意的是，兩家藥店雖違規(guī)金額較?。ǚ謩e為462.2元與8776.91元），但違規(guī)行為的發(fā)現(xiàn)折射出監(jiān)管觸角向基層延伸的趨勢(shì)。

典型案例顯示，某民營(yíng)醫(yī)院的違規(guī)操作暴露了基層民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的典型頑疾：其一，實(shí)施非必要檢驗(yàn)項(xiàng)目（如重復(fù)開展B型鈉尿肽檢測(cè)、血漿D-二聚體測(cè)定）；其二，診療項(xiàng)目套換（將自費(fèi)中藥熱奄包治療偽報(bào)為醫(yī)保目錄內(nèi)封包治療）；其三，藥品超適應(yīng)癥使用（如注射用血塞通用于非說(shuō)明書病癥、擴(kuò)大磷酸西格列汀片使用范圍）。此類機(jī)構(gòu)在經(jīng)營(yíng)壓力下易觸發(fā)系統(tǒng)性違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，亟待建立差異化監(jiān)管機(jī)制。

這些問題與中小醫(yī)院服務(wù)能力不足、創(chuàng)收渠道有限、專業(yè)人才缺乏等結(jié)構(gòu)性因素密切相關(guān)。

七類違規(guī)行為盤點(diǎn)

第一類：采取減免自付費(fèi)用，返現(xiàn)回扣的方式，誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)。

處罰結(jié)果中止協(xié)議2個(gè)月。

第二類：超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》診療科目，開展醫(yī)療服務(wù)并納入醫(yī)?；鹬Ц丁?/strong>

怎么理解，例如說(shuō)：某口腔機(jī)構(gòu)沒有種植資質(zhì)，但是使用醫(yī)保收取種植項(xiàng)目的費(fèi)用，

第三類：醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍開具醫(yī)保處方并納入醫(yī)?；鹬Ц?。

這里會(huì)有三種情況。① 醫(yī)師是否是醫(yī)保醫(yī)師？醫(yī)保醫(yī)師有專屬的醫(yī)保編碼，沒有編碼進(jìn)行署名結(jié)算的，違規(guī)！

② 是否具有單獨(dú)開具處方的資質(zhì)，助理醫(yī)師及以下是不能單獨(dú)開處方的。

③醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍限制。

第四類：未及時(shí)退還因診療計(jì)劃需要已結(jié)算，但實(shí)際未發(fā)生費(fèi)用的。

例如中醫(yī)診治，按療程來(lái)計(jì)費(fèi)，時(shí)間跨度較大，首次一次性收取了整個(gè)療程的費(fèi)用，但實(shí)際沒有做完治療的，這里建議按實(shí)際治療的進(jìn)度收費(fèi)，不建議一次性收完。

第五類：正常營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)，未按規(guī)范要求設(shè)置工作人員在崗。

這個(gè)也好理解，就是定點(diǎn)零售藥店存在執(zhí)業(yè)藥師不在崗售賣處方藥。

第六類：中醫(yī)診所未按規(guī)范開展埋針治療的。

沒有按照文件來(lái)，也有很多種可能，一個(gè)是技術(shù)診療過(guò)程不規(guī)范，二是收費(fèi)的單位和部位出現(xiàn)錯(cuò)誤。

第二至六類處罰：記3分，約談主要負(fù)責(zé)人，追回醫(yī)保使用基金，并處違約金。

第七類：藥品耗材進(jìn)銷存管理不規(guī)范。

處罰結(jié)果：扣一分，約談主要負(fù)責(zé)人。追回醫(yī)保使用基金，并處違約金。這一項(xiàng)問題很多，后續(xù)會(huì)專門出一期內(nèi)容分析。

來(lái)源：院長(zhǎng)微課堂、齊啦科技、民營(yíng)院長(zhǎng)俱樂部、怒江醫(yī)保