隨著經(jīng)濟的發(fā)展與人們生活水平的提升，肥胖已成為全球范圍內(nèi)重大的公共衛(wèi)生問題。我國超重和肥胖人群患病率持續(xù)攀升，據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會2024年發(fā)布的《體重管理指導(dǎo)方針》預(yù)測，到2030年，我國肥胖率可能攀升至70%，即每10人中就有7人超重或肥胖。值得注意的是，肥胖作為心血管疾病的重要危險因素，其流行趨勢加劇了心血管疾病管理的復(fù)雜性，體重的變化亦對藥物的分布和代謝具有重要影響。因此，亟需開展更為精確的研究探討更個體化的治療方案。

在此背景下，MUST-W（麝香保心丸治療穩(wěn)定型冠心病不同體重亞組患者的療效與安全性）研究結(jié)果公布，為臨床實踐提供了重要參考。醫(yī)脈通特邀復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院周京敏教授對MUST-W研究結(jié)果及其對臨床實踐的影響等相關(guān)話題分享真知灼見，以期為臨床精準用藥提供循證依據(jù)，推動冠心病個性化治療與管理水平的提升。

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近年來，中醫(yī)藥科研創(chuàng)新成果豐碩，為中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展提供了有力支撐。請您分享一下中醫(yī)藥在心血管疾病管理中取得了哪些進展與突破？

周京敏教授：

心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展與多種因素密切相關(guān)。盡管目前采用的他汀類藥物、抗血小板治療以及改善血流動力學(xué)的療法已取得了一定成效，但這些治療方案仍存在局限性，無法完全阻斷心血管疾病的進展。因此，亟需探索更為全面和有效的治療策略，以更好地應(yīng)對這一全球健康挑戰(zhàn)。

中醫(yī)藥具有多成分、多靶點、協(xié)同作用的特點，可在現(xiàn)有的治療方案基礎(chǔ)之上，進一步改善血管內(nèi)皮功能及微循環(huán)狀態(tài)，進而提高患者生活質(zhì)量并改善心血管預(yù)后。

在我國中醫(yī)藥研究中，MUST研究是為數(shù)不多的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的IV期臨床試驗，堪稱中醫(yī)藥現(xiàn)代化的里程碑式研究，對冠心病治療具有重要臨床指導(dǎo)價值。該研究證實了中成藥麝香保心丸在冠心病的治療中發(fā)揮重要的作用，也為推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化的發(fā)展貢獻了重要力量。

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近期，MUST-W 研究結(jié)果的公布為中醫(yī)藥現(xiàn)代化再添助力。請您為我們分享該研究選擇以體重作為亞組分析的核心指標是基于怎樣的考慮？65kg這一分界值的設(shè)定依據(jù)是什么？

周京敏教授：

1981年麝香保心丸上市時，基于當時人群的平均體重（55kg左右），推薦劑量是2粒tid。然而，隨著生活水平的提高和生活方式的改變，肥胖問題在我國日益凸顯，體重的變化對藥物的分布和代謝具有重要影響，同時肥胖亦會影響心血管疾病治療效果。

基于上述背景，在麝香保心丸的MUST-W研究中，研究團隊對不同體重人群進行分析，旨在探討是否需要根據(jù)體重對治療方案進行調(diào)整。研究選擇65kg作為亞組的分界點，主要基于雙重考量：一方面，65kg是藥代動力學(xué)分析中常用的參考值；另一方面，65kg接近本研究參與者體重的平均值。

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請您談一談MUST-W研究主要研究結(jié)果，以及該研究給臨床實踐帶來哪些重要啟示？在臨床實踐中，針對不同體重的冠心病患者，應(yīng)如何個性化地調(diào)整麝香保心丸劑量以實現(xiàn)更好的獲益？

周京敏教授：

MUST-W研究顯示，體重<65kg亞組包含916例患者，與安慰劑組相比，麝香保心丸組MACE發(fā)生率顯著降低了75.4%（0.65% vs. 2.64%，P=0.018）；在體重≥65kg亞組，包含1730例患者，麝香保心丸組和安慰劑組的MACE發(fā)生率相當，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

這一結(jié)果為臨床實踐提供了重要指導(dǎo)，即對于體重＜65kg的患者，麝香保心丸2粒tid的劑量能夠滿足治療需求；而對于體重≥65kg患者，該劑量可能不足，需要進行適當?shù)膭┝空{(diào)整。

既往研究表明，大劑量（4粒 tid）麝香保心丸可顯著減少心絞痛發(fā)作，降低心絞痛發(fā)生頻率和嚴重程度，減少舌下含服硝酸甘油用量，減少心肌損傷，改善心室重塑等，且安全性良好；因此，臨床醫(yī)生在開具處方時，需要考慮患者的個體差異，針對不同體重患者，可通過調(diào)整劑量來實現(xiàn)更好的個體化治療效果。

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請您為我們介紹一下MUST研究的其他亞組分析，以及未來還有哪些潛在的分析點？

周京敏教授：

MUST研究的主要結(jié)果發(fā)布后，我們課題組對不同的亞組也進行了分析，目前已經(jīng)完成了多項亞組分析，包括女性亞組、糖尿病亞組、還有藥物經(jīng)濟學(xué)的研究，這幾項研究都顯示出顯著的臨床獲益。

女性亞組研究結(jié)果表明，與安慰劑組相比，麝香保心丸治療24個月顯著降低女性患者的MACE風險，改善患者生活質(zhì)量，不良事件發(fā)生率與安慰劑組相當。

糖尿病亞組的研究結(jié)果顯示，麝香保心丸在冠心病合并糖尿病患者以及血糖控制不佳患者中長期應(yīng)用可以降低事件發(fā)生率，且安全性良好。

此外，藥物經(jīng)濟學(xué)的研究表明，相比安慰劑聯(lián)合標準藥物，麝香保心丸聯(lián)合標準藥物治療冠心病的長期成本更低、健康產(chǎn)出更高，是具有藥物經(jīng)濟學(xué)優(yōu)勢的治療方案。

值得注意的是，MUST研究僅針對慢性穩(wěn)定性心絞痛患者群體開展，而急性冠脈綜合征（ACS）患者未被納入研究范圍。為填補這一臨床證據(jù)空白，近期，研究者正式啟動了MUST Ⅱ研究——這是一項前瞻性、多中心、隨機對照的真實世界臨床研究。該研究計劃通過全國100家中心招募約10,000例急性心肌梗死（AMI）患者，旨在評估麝香保心丸在AMI患者中的應(yīng)用價值，驗證其在PCI圍術(shù)期使用對心血管事件風險的降低作用，以及對心功能、生活質(zhì)量和相關(guān)生物標志物的影響。期待為麝香保心丸在PCI治療的AMI患者中的應(yīng)用提供更高質(zhì)量的證據(jù)，進一步優(yōu)化AMI的綜合治療方案。

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請您從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度談一談麝香保心丸取得這些獲益是基于哪些作用機制？

周京敏教授：

現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，麝香保心丸通過多途徑發(fā)揮心血管保護作用。一方面，心血管危險因素會損害血管內(nèi)皮，導(dǎo)致動脈粥樣硬化的進展。同時，內(nèi)皮功能受損還會影響冠狀動脈的血流，甚至可能引發(fā)冠狀動脈痙攣。麝香保心丸能夠保護血管內(nèi)皮，同時改善內(nèi)皮功能，進而有效減輕心絞痛的發(fā)作頻率，并減緩動脈粥樣硬化的進展。

另一方面，心肌缺血患者的遠端血管通常較為稀疏，且供血不足。麝香保心丸能夠促進治療性新生小血管生長，改善遠端缺血組織的血液供應(yīng)，從而間接減少心肌缺血造成的損害，保護心臟功能。這一獨特機制不僅提升了患者的生活質(zhì)量，也改善了預(yù)后。

專家簡介

周京敏 教授

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

• 心內(nèi)科副主任，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師

• 美國心臟病學(xué)fellow（FACC），歐洲心臟病學(xué)fellow（FESC)

• 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會心力衰竭學(xué)組副組長

• 第九、十屆中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會心力衰竭學(xué)組副組長

• 上海醫(yī)學(xué)會心血管病分會委員兼秘書，心力衰竭學(xué)組組長

• 上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管病分會副主任委員

• 中國心衰聯(lián)盟執(zhí)行主席