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靜脈-靜脈體外膜肺氧合聯合單肺通氣技術救治患兒創傷性支氣管損傷一例

陳三冬1邱永升1翟波2陳振良2全雪麗3高劉炯4賈英萍1

1河南省兒童醫院麻醉與圍術期醫學科

2河南省兒童醫院胸心外科

3河南省兒童醫院外科監護室

4河南省兒童醫院內科監護室

通信作者：邱永升

Email: qysh66@126.com

患兒，女，4歲10個月，100 cm，20 kg，因“高空墜落傷后呼吸困難”入院。患兒自8樓窗戶墜落，著地后抽搐一次，表現為雙下肢抖動，伴呼吸困難，無發熱、嘔血、寒戰等，物業發現后撥打120后送至當地人民醫院，行胸腹部CT示：雙側血氣胸、縱隔積氣、肝挫傷，給予氣管插管機械通氣及胸腔穿刺引流、清創縫合等處理，胸腔閉式引流可見大量氣泡及少許血性液體流出，建議轉院。當晚23:00轉至上級醫院，繼續對癥處理，維持經皮氧飽和度70%～90%，右側胸腔引流管持續有大量氣泡，氣管導管內持續有血液溢出，動脈血氣示：pH 6.83，PaCO2超過檢測范圍上限。遂聯系我院體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）團隊，依次用生理鹽水及加入肝素5 mg抗凝后的B型Rh（D）陽性洗滌紅細胞預充ECMO管路，患兒充分鎮靜后，充分暴露右側頸部及腹股溝處，游離頸內靜脈及股靜脈，放置靜脈阻斷帶，靜推肝素鈉20 mg，測定ACT 195 s，頸內靜脈置入靜脈插管14 Fr，置入深度7 cm，股靜脈置入動脈插管14 Fr，置入深度15 cm，連接ECMO管路，于次日22:00開始轉機，參數：轉速2 200轉/分，流量1.75 L/min左右，氣流量3 L/min，FiO2 100%，穩定后開始轉運，轉運途中持續輸注去甲腎上腺素0.33 μg·kg-1·min-1及腎上腺素0.13 μg·kg-1·min-1，間斷肝素靜推，23:20轉入我院。查體：體溫37.3 ℃，HR 122次/分，BP 110/81 mmHg，RR 25次/分。患兒呈鎮靜狀態，全身稍水腫，雙側瞳孔對光反射遲鈍，心音清晰，律齊，心前區未聞及明顯雜音，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，右肺呼吸音低，右側胸腔引流管可見大量氣泡溢出，左側胸腔引流管液柱波動可，腹平，軟，肝脾未觸及，四肢肌張力可，毛細血管再充盈時間3 s。胸部X線片示：右側持續性氣胸及“肺墜落征”。CT氣道重建結果顯示：右主支氣管及分支顯示不清，左肺下葉支氣管遠端分支狹窄。纖維支氣管鏡示：支氣管斷裂。血常規示：RBC 3.16×1012/L，Hb 94 g/L。診斷：（1）創傷性支氣管斷裂（右側）；（2）失血性休克；（3）氣胸；（4）肺挫傷；（5）呼吸衰竭；（6）肋骨骨折；（7）肝挫傷；（8）皮膚裂傷。擬行手術修補斷裂的支氣管。

術前多學科會診，患兒屬多發傷，注意階段化治療：（1）積極輸血，糾正失血性休克；（2）了解骨折情況，給予固定治療，定期復查；（3）患兒氣管斷裂診斷明確，右側肺壓縮、不張，應盡快行氣管修補術恢復右肺通氣，避免肺部實變，挽救肺部功能，必要時切除病變肺葉，同時向家屬充分溝通治療中可能出現氣道吻合口愈合不良、肉芽形成、氣道瘺等。入我院后第2天16:30患兒入手術室，監測各項生命體征、有創動脈血壓，麻醉深度監測下行麻醉誘導，術中根據BP、CVP、出血量、尿量、血氣分析等指標變化積極輸液輸血，糾正酸堿電解質平衡紊亂。開胸后，右側中葉支氣管近端見舌狀斷裂，持續有積血和新鮮出血，氣管導管內置入5 F支氣管封堵器，纖維支氣管鏡引導聯合手術直視下置于右主支氣管開口處，套囊充氣后行單肺通氣，同時經支氣管封堵器中空腔吸引氣道內出血及分泌物，單肺通氣期間，通過調整FiO2和呼吸參數以及ECMO轉機參數，PaO2 82.2 mmHg，PaCO2 47 mmHg，維持PaCO2≤60 mmHg。間斷縫合支氣管裂開處，鼔肺無明顯漏氣，拔除封堵器后，纖維支氣管鏡檢查示：支氣管基本通暢。手術時間130 min，出血量80 ml，尿量80 ml，輸晶體液200 ml，懸浮紅細胞1.2 U，血漿200 ml，術畢返回外科監護室。

術后繼續ECMO支持呼吸，給予小劑量低分子肝素應用預防血栓形成，加強氣道管理，給予呼吸機輔助通氣、霧化、止血等對癥治療，動態監測纖維支氣管鏡評估氣道愈合情況，持續進行影像學檢查評估氣道和肺部恢復情況。術后第2天順利撤除ECMO輔助呼吸循環，第4天鼻飼水，第5天鼻飼奶，第6天順利撤除呼吸機輔助通氣治療改為經鼻高流量吸氧，開始口服飲食，第8天停用腸外營養，第13天撤離經鼻高流量吸氧，第17天發現右肺中葉支氣管胸膜瘺后行手術切除實變壞死的右肺中葉，第22天拔除右側胸腔引流管?；純鹤≡?0 d，復查肺部CT恢復滿意后出院。出院半個月后可進行正常體力活動，1個月后恢復正常活動水平。

討論創傷性氣管支氣管損傷（traumatic tracheobronchial injury， TBI）是由于直接受外力作用于頸部或氣管，或因胸腔閉合傷間接受外力所致［1］，癥狀包括呼吸困難，咯血，聲嘶、發音困難，體征包括皮下氣腫，引流后持續氣胸，縱隔氣腫，很少見，如未及時診治，可能危及生命。保持呼吸道通暢、供氧，及早重建氣管支氣管的連續性是TBI的總體治療原則，如漏氣多且持續，肺無法復張，應做支氣管鏡檢明確損傷范圍的大小和嚴重程度，一經確診有修補指征，應盡快安排手術，早期手術，預后較佳。本例患兒為高空墜落后導致創傷性支氣管斷裂，采用靜脈-靜脈ECMO（vein-vein ECMO， VV-ECMO）聯合單肺通氣技術行支氣管斷裂修補術。

高空墜落后如胸部先著地，胸廓受到的高沖擊力、高能量損傷超過氣管支氣管樹的彈性，發生撕裂。TBI容易被遺漏，有診斷意義的輔助檢查包括胸部X線片、CT聯合氣道成像，纖維支氣管鏡檢查是診斷的金標準，在術前可確定撕裂的位置和嚴重程度，術后亦可評估修復的充分性［2］。

本例患兒病情危重，盡管優化了常規機械通氣設置，但氧合無法維持，pH<7.25，PaCO2超過檢測范圍上限，存在呼吸衰竭，當地醫院不能明確診斷，亦無手術條件。VV-ECMO的主要適應證是嚴重急性呼吸窘迫綜合征，伴有危及生命的低氧血癥和無法通過保護性裝置進行通氣。聯系我院時，本例患兒病程已超過24 h，考慮到長途轉運過程中的不安全性，結合后續檢查需求和術前準備情況，院前搶救過程中選擇介入VV-ECMO技術，改善全身氧合和增加二氧化碳排出量，促進肺休息，防止機械性肺損傷，為后續進一步救治爭取了時間和機會［3］，并可減少術后高壓通氣需求，促進氣道修復和早期拔管。

對于TBI，治療的第一步應該是確保滿意的氣道，盲目嘗試可能會加劇氣管撕裂或造成氣管導管進入錯誤的位置，導致災難性的后果。纖維支氣管鏡引導下對側支氣管插管行單肺通氣可用于主支氣管損傷患兒，但無法行損傷側主支氣管吸引，且單肺、雙肺通氣切換困難。本例患兒術中使用支氣管封堵器實施左側單肺通氣，通氣血流分配更佳，防止術區分泌物、血液進入左側肺內，經中空腔吸引積血及出血，改善視野，縮短手術時間，減輕組織損傷，亦實現了術畢自由切換雙肺通氣，促進右肺復張。

出血和血栓形成是ECMO運轉過程中最常見且危險的并發癥之一，患兒出血的風險高于成人患者，嚴重創傷特別是復合創傷通常合并創傷凝血病，有高出血風險，明顯增加ECMO抗凝管理的難度。本例患兒術中創面持續出血、滲血，可能與此有關。對于明確診斷的主支氣管撕裂，支氣管封堵器套囊過度充氣可能加重甚至造成新的氣道損傷，應在支氣管鏡明視和手術直視下完成。

綜上所述，兒童高空墜落傷導致TBI，常規治療效果不佳時可采用ECMO技術支持，多學科合作必不可少，在必要的診斷步驟和安全氣道管理后，應盡早進行氣道修復，同時做好術后持續評估并及時處理可能發生的并發癥。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2025.05.023