62歲老人胸痛到醫(yī)院就診手術后不幸身亡術中造影穿孔未及時發(fā)現(xiàn)省市兩級均鑒定為一級甲等醫(yī)療事故

5月21日晚，廣東新聞頻道“今日1線”欄目采訪并播出了題目為“62歲老人胸痛到醫(yī)院就診手術后不幸身亡”的專題報道，事故經省市兩級醫(yī)學會鑒定認為：術中造影影像明顯提示冠脈穿孔的情況下醫(yī)方術者未盡觀察義務，構成一級甲等醫(yī)療事故。

據(jù)新聞報道內容顯示，2023年9月27日，患者到廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心內科就診，被診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，于當天收入院做冠脈造影術和PCI術，術后不幸死亡。

患者死亡后，家屬在警察的陪同下完成了病歷的封存。在新聞采訪中，家屬表示：“我們一再強調要求查明真相，但醫(yī)院無視我們的訴求、冷處理，我們經歷了給醫(yī)院打電話沒人接聽、給主任發(fā)微信不回復的漫長過程，這個過程的煎熬給我們家屬帶來了無盡的痛苦。我們深知，再拖下去也不會有什么進展，于是我們委托律師開始了漫長的維權。”

2024年11月21日，廣州市醫(yī)學會向患者家屬發(fā)出首次醫(yī)療事故技術鑒定書，鑒定書內容顯示：

鑒定專家組認為，醫(yī)方在對患者的診療過程中存在以下醫(yī)療過失行為:據(jù)《廣州市衛(wèi)生健康委員會關于XX投訴事項的答復函》及衛(wèi)生行政執(zhí)法文書《詢問筆錄》等資料顯示:2023年9月27日17:30左右術者離開手術室向家屬告知手術情況，當時手術未結束......;9月27日17:31之前患者未發(fā)生特殊情況，9月27日17:31患者出現(xiàn)滲液(考慮發(fā)生術中心臟壓塞)，立即開始搶救.......鑒定專家組認真查閱造影影像資料獲悉，9月27日17:19造影已顯示造影劑向心包大量滲漏，提示出現(xiàn)冠脈穿孔。

鑒定專家組綜合現(xiàn)有的資料分析認為，9月27日17:19，造影已顯示造影劑向心包大量滲漏，醫(yī)方術者對患者術中病情觀察存在疏漏，未能及時發(fā)現(xiàn)冠脈穿孔并進行處理。

鑒定結論為，本例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任。

廣醫(yī)二院對首次鑒定的結果不服，提起了二次鑒定。

2025年3月30，廣東省醫(yī)學會向患者家屬發(fā)出二次鑒定醫(yī)療事故技術鑒定書，鑒定書顯示：

醫(yī)方存在以下醫(yī)療過失:術中未及時發(fā)現(xiàn)冠脈穿孔。經認真查閱患者9月27日的造影影像資料，當日17:19造影顯示造影劑向心包大量滲漏，提示出現(xiàn)冠脈穿孔，但醫(yī)方未及時發(fā)現(xiàn)，影響了患者的搶救效果。

患者家屬的代理律師則表示：“17點19分就已經發(fā)生了穿孔，造影劑在滲漏，有十多分鐘的搶救時間，醫(yī)方卻沒有發(fā)現(xiàn)，這很明顯有過錯。”

患者家屬則表示：“回想起父親病歷里的死亡病例討論記錄，廣醫(yī)二院手術團隊認定其‘手術操作規(guī)范，整個過程處理及時、得當’，讓我不禁費解：如果真的‘手術操作規(guī)范，整個過程處理及時、得當’，省市兩級醫(yī)學會又怎么會認定你構成一級甲等醫(yī)療事故呢？手術出現(xiàn)重大失誤引致患者死亡的后果本就是一件可怕的事情，更可怕的卻是醫(yī)院事后也沒有復盤反思，那我父親這條逝去的生命在醫(yī)生們的眼中又算得上什么？”

據(jù)悉，這起經省市兩級醫(yī)學會鑒定為一級甲等醫(yī)療事故的案件目前還在處理中。

青霉素未做皮試，患者死亡河南一診所醫(yī)生被判刑一年

4月28日，中國裁判文書網公布了另一起一級甲等醫(yī)療事故。

根據(jù)案由顯示，2022年11月17日21時，患者張某因嗓子疼、牙疼、耳朵癢到南陽市某診所就診，被告人吳某接診，診斷為上呼吸道感染，給予輸液治療。

輸液時，吳某在左氧氟沙星100mL（含量0.2）靜滴20mL時，在輸液管中加入配制好的青霉素皮試液，觀察患者有無不適，想當然以此代替青霉素皮試。

后第二瓶輸入“生理鹽水250mL+青霉素800萬+頭孢曲松鈉4g”10分鐘至20分鐘左右時，患者張某主訴難受、嗆咳，吳某意識到患者對藥物過敏，立即換掉液體，給予250mL葡萄糖水靜滴，腎上腺素2支肌注，地塞米松10mg肌注，葡萄糖酸鈣20mL加鹽水100mL靜滴，幾分鐘后患者呼吸、心跳驟停，醫(yī)方給予心肺復蘇并撥打120。

22時05分，患者由120救護車轉至南陽市中心醫(yī)院搶救，雖經心肺復蘇、心電監(jiān)護、氣管插管、急救藥物應用等搶救，患者還是于23時02分宣告臨床死亡。

患者死亡后，此案被提起訴訟，經河南省醫(yī)學會鑒定：

1、醫(yī)方給予患者輸注青霉素前，未做皮試。在注射用左氧氟沙星中滴入兩滴青霉素代替皮試的行為，不符合臨床用藥規(guī)范。

2、醫(yī)方將青霉素與頭孢曲松混合應用，違反藥物說明書的規(guī)定。

3、醫(yī)方對患者的病情診斷為上呼吸道感染，同時應用三種抗生素（其中包含兩種β-內酰胺類抗生素）欠妥當。

根據(jù)患者用藥情況，突發(fā)病情變化、臨床表現(xiàn)及死亡經過等臨床資料，專家組綜合分析認為：患者符合藥物過敏性休克致呼吸循環(huán)衰竭死亡。醫(yī)方過失行為在患者損害后果中起主要作用，故醫(yī)方應承擔主要責任。根據(jù)《醫(yī)療事故分級標準（試行）》，本案構成一級甲等醫(yī)療事故。

后經法院另查明，被告人吳某于2019年9月24日取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，未參加2020年5月臥龍區(qū)衛(wèi)健委組織的抗菌藥物處方權或者抗菌藥物調劑資格的培訓和考核。至案發(fā)時，沒有依法取得“抗菌藥物處方權或者抗菌藥物調劑資格”。

2023年11月29日，吳某與患者家屬簽署協(xié)議，由吳某賠償喪葬補助金、撫恤金等費用200000元（已支付），家屬不再追究吳某任何責任，并對其行為表示諒解。

最終，法院判決：綜合考慮被告人吳某的犯罪性質、犯罪后果、醫(yī)療事故責任、處置違規(guī)情況及自首、認罪認罰、賠償損失并取得諒解等量刑情節(jié)，依照《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》，被告人吳某犯醫(yī)療事故罪，判處有期徒刑一年，緩刑一年。

PCI術中穿孔需及時發(fā)現(xiàn)基層診療的不規(guī)范令人擔憂為什么總是動不動就“三素一湯”？

近期發(fā)生的這兩起一級甲等醫(yī)療事故給我們帶來的教訓都很大，其實大概率都可以避免。

廣東一名心內醫(yī)生發(fā)表評論認為：“造影和PCI術中穿孔，滲漏，是完全可以及時發(fā)現(xiàn)的，這是我們心內科偶爾會遇到的情況，識別穿孔不就那些嗎？直接證據(jù)為：1.冠脈造影可見到造影劑外溢；2.心包內造影劑滯留影；3.術后超聲心動圖見新發(fā)心包積液；4.X線透視下發(fā)現(xiàn)心影增大、心臟搏動減弱或消失伴心影外緣透亮帶。說到底還是技術不精呀。”

查閱資料可知，冠脈穿孔是由于球囊或支架不匹配(擴張導管尺寸過大，尤其是當球囊動脈比>1.2:1或半順應性球囊持續(xù)高壓力膨脹時)導致的血管壁破裂引起，或由于導絲在冠脈內無意移動導致。在PCI過程中，冠脈穿孔的發(fā)生率低于0.5%，由此引起的心包填塞的發(fā)生率約為0.12%，概率還是較低的。

冠脈穿孔可以是明顯的漏血或局部滲血，表現(xiàn)為造影劑直接漏入心包或局部，也可以是末梢血管不易發(fā)現(xiàn)的小的滲漏；少數(shù)情況下冠狀動脈穿孔在術中未能發(fā)現(xiàn)，術后數(shù)十分鐘至數(shù)小時后由于少量持續(xù)出血導致心包填塞，及時診斷并積極治療是降低患者病死率的關鍵。

像上文中的案例，穿孔發(fā)現(xiàn)不及時，醫(yī)生也確實有責任，這真的考驗醫(yī)生的醫(yī)術。

在另一起青霉素未做皮試致死的案例中，我們深為基層醫(yī)療的不規(guī)范診療感到擔憂。

一看到案例中的信息，筆者就渾身顫抖，一個上呼吸道感染，竟然用了三種抗生素，連β-內酰胺類抗生素都用了，怎么會不出意外呢？只是或早或晚的問題。

對此，安徽皖北一名醫(yī)生就表示：“部分診所這樣處理，效果也立竿見影，老百姓就喜歡這樣的處方，由于青霉素易過敏，頭孢需皮試，左氧有胃腸道反應，于是，現(xiàn)在他們又選了個有效又折中的方子，用克林霉素或林可霉素，甚至有的診所能開出極其廣譜的亞胺培南！也別管培養(yǎng)什么超級耐藥菌了，老百姓說好那就是好，你三天治不好病，你就是庸醫(yī)！診所醫(yī)生開藥都特別瘋狂。”

在患者一味求效果、求立竿見影的現(xiàn)狀下，可以想象，基層的不規(guī)范用藥肯定很難改變，畢竟沒效果就沒患者，但筆者還是要勸誡基層醫(yī)生多注意藥物配伍的安全性！

真的深深擔憂，基層的現(xiàn)狀就是這樣，不驗血、不拍片做CT，甚至各種抗原檢測試劑也沒有，發(fā)燒咳嗽無法精準診斷，為了省事求全面，更為了追求效果，三素一湯（抗生素、激素、抗病毒，以及糖和鹽）已經成了標配，至于其他的，老百姓不管，老百姓看中的只會是效果。

可一旦真的出現(xiàn)了嚴重問題，像上文中出現(xiàn)了死亡，患者和診所又都無法承擔沉重的代價，說到底這是一個概率問題，醫(yī)生和患者都心存僥幸，都在賭，賭患者沒事，賭自己是命運眷顧的人。

撰文 | 阿拉斯加寶編輯 | 阿拉斯加寶