作者：黃煥森 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科

一、用藥需求：門診麻精藥品的不可或缺性

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和患者舒適化診療需求的提升，胃腸鏡、纖支鏡、日間手術(shù)等無痛診療項(xiàng)目在國內(nèi)快速發(fā)展，門診舒適化醫(yī)療需求激增。2018年國家七部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕21號），要求加強(qiáng)手術(shù)室外麻醉與鎮(zhèn)痛管理。在保障日常住院手術(shù)麻醉的基礎(chǔ)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極開展手術(shù)室外的麻醉與鎮(zhèn)痛，不斷滿足人民群眾對舒適診療的需求[1]。為此，門診無痛診療也迎來了新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，麻醉藥品的規(guī)范管理與合理使用已成為保障診療效率與患者安全的核心工作。《中國消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識（2020版）》明確指出[2]：每個(gè)診療單元除應(yīng)配置消化內(nèi)鏡基本診療設(shè)備外，還應(yīng)符合手術(shù)麻醉的基本配置要求，包括配備阿片類藥物等常用麻醉藥物。短效阿片類藥物是門診無痛診療常用的鎮(zhèn)痛藥，例如阿芬太尼，具有誘導(dǎo)迅速、短效、呼吸抑制發(fā)生率低、循環(huán)抑制輕等臨床優(yōu)勢，聯(lián)合使用可有效減少鎮(zhèn)靜藥物（如丙泊酚）用量，降低呼吸抑制等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提升安全性并縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

二、管理困境：門診麻精藥品的“用”與“管”矛盾

舒適化醫(yī)療在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，也對麻醉藥品管理提出了更高要求。目前，我國已構(gòu)建起以《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》為核心的政策框架，要求醫(yī)院全面推行“五專”管理制度。然而，在動(dòng)態(tài)復(fù)雜的醫(yī)療場景下，麻醉藥品的管理仍存在藥品領(lǐng)用與保管不嚴(yán)、麻醉處方手工登記流程繁瑣、藥品賬目不清、回收記錄缺失、門診與住院部跨部門管理混亂等問題。門診無痛診療的藥品使用存在每天預(yù)約患者數(shù)量與實(shí)際檢查數(shù)量變動(dòng)、使用藥物不統(tǒng)一、麻醉藥余藥的棄去不規(guī)范等難題。例如，即使是有一定創(chuàng)傷的治療，也不使用阿片類藥物麻醉，單純使用較大劑量丙泊酚麻醉方案仍較為普遍。國家衛(wèi)健委多次強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床用藥需求合理使用麻醉藥品，既要防止濫用，也要避免“過度控制”影響患者需求。2020年國家衛(wèi)健委《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品和第一類精神藥品管理的通知》要求[3]：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要合理使用麻精藥品，提高患者生活質(zhì)量，避免過度控制麻精藥品影響患者合理用藥需求。門診麻精藥品的“用”與“管”矛盾需要麻醉科、藥學(xué)部等多部門聯(lián)動(dòng)方可解決。

三、門診麻精藥品管理：要實(shí)行規(guī)范及流程化

（一）麻醉處方管理

傳統(tǒng)做法是使用紙質(zhì)版麻醉處方，按衛(wèi)生行政管理部門要求，統(tǒng)一印制麻醉藥處方（帶編號），并由麻醉科醫(yī)師手寫完成。但是，因填寫麻醉處方內(nèi)容項(xiàng)目多、繁瑣，手寫容易出錯(cuò)，增加麻醉科醫(yī)師工作量。

2009年廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（下稱廣醫(yī)二院）麻醉科門診建立(與疼痛科門診分開），仍使用紙質(zhì)版麻醉處方。自2011年起，經(jīng)醫(yī)院和上級衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)，我院正式使用電子麻醉處方。電子處方依賴醫(yī)院信息系統(tǒng)，在門診醫(yī)生工作站建有專門的麻醉處方欄目，系統(tǒng)自動(dòng)把患者門診號、身份證號、住址、聯(lián)系電話等個(gè)人信息自動(dòng)導(dǎo)入麻醉處方內(nèi)，麻醉科醫(yī)師只需填寫藥物、用法、用量，直接打印電子處方并簽字蓋處方章即可，非常便捷。患者繳費(fèi)后把處方交回麻醉科門診，按日期存放。

廣醫(yī)二院門診麻醉處方由麻醉科門診坐診醫(yī)師完成，一人一處方，每天由門診麻醉組的護(hù)士到門診領(lǐng)取當(dāng)天診療患者的處方，麻醉結(jié)束后一并帶回交麻醉藥房的臨床藥師，完成處方和空安瓶的交接手續(xù)。

（二）麻精領(lǐng)藥與保管

以舒芬太尼為例，在沒有建成麻醉科藥房之前，舒芬太尼的領(lǐng)藥實(shí)行基數(shù)管理（基數(shù)設(shè)定根據(jù)每周用量，由藥學(xué)部與麻醉科商議確定，報(bào)醫(yī)院審批），每周到藥房領(lǐng)藥一次，憑處方領(lǐng)取，由專職藥師核對麻醉處方、點(diǎn)數(shù)空安瓶，簽發(fā)藥物。領(lǐng)取舒芬太尼由麻醉科護(hù)士長或藥品管理護(hù)士負(fù)責(zé)，保險(xiǎn)柜存放于麻醉科藥品間，專柜、雙人雙鎖管理，建臺賬、造冊、出入庫登記。

廣醫(yī)二院麻醉科藥房于2021年7月投入使用，由藥學(xué)部管理，派駐臨床藥師，實(shí)現(xiàn)藥物管理與使用分離（圖1、圖2）。舒芬太尼等存放于麻醉藥房保險(xiǎn)柜，臺賬、造冊、出入庫、處方管理等均由臨床藥師完成。每天早晨，由門診麻醉組的麻醉護(hù)士按當(dāng)天預(yù)約患者數(shù)到麻醉藥房領(lǐng)取舒芬太尼（≧預(yù)約量），所領(lǐng)用藥物用專用帶鎖藥箱存放，簽名確認(rèn)。當(dāng)天內(nèi)鏡診療麻醉結(jié)束后，由麻醉護(hù)士把麻醉處方、空安瓿及余下未用藥帶回與臨床藥師交接。舒芬太尼統(tǒng)一由麻醉護(hù)士（雙人）在視頻監(jiān)控下抽取、配藥及余藥棄去，麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)用藥。

圖1 麻醉藥房工作流程

圖2 麻醉門診麻醉藥使用管理流程

四、心得體會

麻醉藥品使用和管理的職責(zé)分離是必然趨勢，麻醉科醫(yī)師用藥，臨床藥師管藥，職責(zé)分明。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，建立麻醉科藥房勢在必行。門診麻醉藥品的規(guī)范化管理涉及方方面面，依據(jù)廣醫(yī)二院的經(jīng)驗(yàn)，自從臨床藥師入駐麻醉藥房后，大大減輕了麻醉科醫(yī)師的工作負(fù)擔(dān)，讓麻醉科醫(yī)師把精力放在合理用藥、安全用藥和患者管理上，而不牽涉到藥品管理環(huán)節(jié)等較為繁雜工作之中。

現(xiàn)階段，門診內(nèi)鏡診療均采取預(yù)約制度，麻醉門診開具麻醉藥品醫(yī)囑的時(shí)間與患者實(shí)際使用存在時(shí)間差，很難實(shí)行“日清、日結(jié)”，麻醉科并沒有更好的方法來解決這個(gè)問題。如果采用門診麻醉藥品“預(yù)約制”，需要麻醉科護(hù)士每天到醫(yī)院門診藥房領(lǐng)藥后才能使用，將會大大增加藥房和麻醉科的工作量。另外，門診麻醉藥品“預(yù)約制”面對已完成預(yù)約患者因特殊原因臨時(shí)取消時(shí)，發(fā)生退費(fèi)也是一個(gè)難題。

隨著人民群眾對舒適化醫(yī)療服務(wù)需求的不斷提升，麻醉科在內(nèi)鏡診療無痛麻醉的業(yè)務(wù)將不斷增加，因此，麻醉科應(yīng)積極向醫(yī)院管理層提出自己的訴求，共同重視和解決電子麻醉處方、藥物管理等問題，這對緩解群眾就醫(yī)難，乃至麻醉科的發(fā)展都發(fā)揮積極的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 醫(yī)政司. (2018). 關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見的通知.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會，國家麻醉質(zhì)控中心等. （2020）.中國消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識.

[3] 國衛(wèi)醫(yī).（2020）.國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 麻醉藥品和第一類精神藥品管理的通知.