近日，上海市衛健委發布《關于加強首診和轉診醫療服務工作的通知》，明確到2025年底，各緊密型城市醫療集團內將建立順暢的雙向轉診機制，各區內區級醫療機構間將建立健全上下轉診制度，方便患者在區內轉診。

作為全市首個實現“上轉下轉一件事”全流程打通的試點區，閔行率先構建閉環健康管理模式，通過優化社區住院資源、推進聯合病房建設、強化家庭醫生服務等措施，實現“上轉‘給得足、轉得準、用得好’，下轉‘放得下、接得住、管得牢’”，讓簽約居民在家門口即可享受連續、優質的醫療服務。

10名下轉患者已有4人康復出院

在梅隴社區衛生服務中心康復病房的康復區域，康復技師王楷文正在給90歲的楊奶奶做下肢訓練。5月初，楊奶奶因為髖關節骨折，在上海市老年醫學中心手術之后，5月22日下轉來到了社區“聯合病房”。

“手術之后，她下肢力量不足，平衡感也不好，康復的目標是恢復她的生活自理能力。” 王楷文告訴記者，目前楊奶奶每天進行1個小時的康復訓練，包括下肢肌力訓練、平衡訓練、步行訓練等，預計1個月左右可以從社區康復出院。后續，家庭醫生也會對其進行隨訪，如果有需要會為其辦理家床服務，也可以通過全科、中醫科、康復科上門會診申請康復上門服務。

楊奶奶住的病房正是上海市老年醫學中心與梅隴社區衛生服務中心共建的“康復醫學共同體聯合病房”，4月30日揭牌成立。運行一個月來，共接收上海市老年醫學中心下轉患者10人，目前已有4人出院。“他們的康復醫生每周下沉查房一次，康復技師則每天都會到社區開展康復指導，所有下轉患者的康復計劃都是上海市老年醫學中心醫生指導制訂的。” 梅隴社區衛生服務中心主任楊振介紹說。

據介紹，“聯合病房”重點收治神經康復和骨關節康復患者，包括腦卒中后遺癥、骨科術后康復等常見病種，住院周期一般在2周至6周。運行一個月以來，社區醫院的患者平均住院周期從原來的90天縮短至45天，床位周轉率大大提升。“我們專門預留了20張康復床位，如有需要，后續還會適當增加，我們計劃50%的床位作為下轉的康復病床。”楊振表示。

患者下轉，社區醫院如何做到“接得住”？記者了解到，梅隴社區衛生服務中心在2022年底選派了2名全科醫生赴三級醫院完成為期兩年的康復專科培訓，2024年底回到社區醫院籌備“聯合病房”建設。目前，康復團隊有7名專業康復技師、2名康復醫生。下一步，梅隴社區醫院將推出“彈性進修”機制，社區康復醫生或技師根據需求靈活安排時間到上海市老年醫學中心跟師學習。

信息實時互通，減少溝通環節

作為一項全新嘗試，“聯合病房”的優勢已初見端倪。與此同時，閔行兩大緊密型城市醫療集團內也在探索更為順暢的上轉下轉方式。

家住莘莊的樂先生確診胰腺腫瘤晚期后，經歷過2次大手術，體重從150斤驟降至80斤。在閔行區中心醫院接受胰腺占位切除術后，經該院肝膽外科主任湯衛國評估后，建議下轉至莘莊社區衛生服務中心進行安寧療護。“前一天溝通轉診，第二天就完成了。早上8點不到醫生就幫我開好轉診單，效率特別高。”樂先生家屬說道。

這一效率來源于信息實時互通，這也是閔行首創的轉診方式之一。以前，醫生要在微信群里反復溝通，前期區域醫聯體平臺上線后，實現了床位信息實時共享、病歷資料一鍵調取。三級醫院醫生在系統中可直接查看社區空床情況，評估后在線提交轉診申請，社區醫生即時接收患者完整診療信息，整個過程無須人工對接，減少了70%的溝通環節，也更為規范化，讓居民切實享受到“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的分級診療便利。

“在醫聯體平臺上，我們收到患者的基本情況后，會在群里組織討論，確定是否符合收治原則及后續的治療方案，等確定好所有事情后，患者及家屬可以直接來住院。”莘莊社區衛生服務中心主治醫師王燕告訴記者，下轉后，上級醫院專家定期到病房查房、坐診指導，若遇社區無法處理的情況，可及時轉回上級醫院治療，病情穩定后再下轉至社區醫院。

作為北部緊密型城市醫療集團的牽頭單位，目前閔行區中心醫院已確定33個適宜“下轉”的病種，包括肺炎、慢性阻塞性肺部通氣障礙、腦梗、腦出血等康復期，以老百姓常見病慢性病、多發病為主。5月以來，莘莊社區衛生服務中心接到上級醫院“下轉”患者13人次，大多數是老年人，偶爾也會有幾個年輕人。

家庭病床讓更多出院患者居家無憂

和入駐社區病房相比，更多患者下轉后成為家庭病床的服務對象。60多歲的梁老伯是虹橋社區衛生服務中心趙哲虹的簽約居民。4月中旬，他發現血糖控制不佳后找到了趙哲虹。“我看了他的報告，覺得還是有必要‘上轉’進一步檢查。”趙哲虹告訴記者，通過“上轉”通道，為梁老伯預約了華東醫院內分泌科專家門診。

經華東醫院檢查，梁老伯被診斷為糖尿病并發癥，包括神經系統病變和血管病變，隨即住院治療。“五一”假期后，梁老伯出院回家，但下肢感覺異常、行走不便，視力也因視網膜病變受到影響。5月12日，趙哲虹上門評估后，當天為他建立了家庭病床，并根據病情需要，將常規兩周一次的上門隨訪調整為每周一次。

每周四上午9點，趙哲虹都會準時來到梁老伯家中，為他測血糖、調整用藥，并觀察他的身體狀況。起初，梁老伯因藥物調整出現不適，趙哲虹結合中醫調理改善他的胃口和便秘問題。每次上門，她還會帶上梁老伯所需的高血壓藥，確保用藥不中斷。目前，梁老伯的血糖逐漸穩定，癥狀明顯改善。“趙醫生特別耐心，我年紀大了，說話有時候啰唆，但她從不打斷，總是認真聽完。”梁老伯說道。

像梁老伯這樣的患者，從社區首診到轉診，再到回歸家庭病床管理，全程無縫銜接，既減少了奔波，又提高了治療效率。目前，閔行區家庭醫生簽約率已達47%，家庭病床服務滿意度持續保持在95%以上。

記者手記

目前，在閔行區分級診療平臺，區級醫院的醫療數據實時和社區醫院互通，市級醫院通過“T+2”流轉至社區醫院。鑒于上海市老年醫學中心和梅隴社區在“聯合病房”醫療資源上下串聯的業務需求，當前的 “T+2”信息傳輸模式還存在一定的信息滯后性，往往病人已經下轉到社區醫院，信息還沒下傳。后續，區衛健委考慮上海市老年醫學中心診療信息數據直接接入區分級診療平臺的可行性，通過業務流程再造，更好的做好簽約居民整合型健康管理。

上轉下轉一件事要真正惠民，實現預期的全程健康管理，還需進一步優化醫療資源布局，打通轉診的各個環節，高效促進分級診療，才能更好地滿足老百姓看病就醫的需求。

記者：陳美玲 姜莉黎（見習）

部分供稿：區衛生健康委

初審：陳怡婷

復審：方雨斌

終審：王婷婷

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