來源：丁香護(hù)士（轉(zhuǎn)載已獲授權(quán)）

案例回顧

周日，我去監(jiān)護(hù)室替班，工作多年，第一次產(chǎn)生深深的挫敗感。事件是這樣的：一個(gè) 8 歲腦癱患兒，因劇烈咳嗽誘發(fā)嘔吐，留置胃管脫出。待患兒癥狀緩解后，重新給予留置胃管。

評(píng)估患兒狀況，測(cè)量長(zhǎng)度，準(zhǔn)備用物，將胃管由一側(cè)鼻腔插入，插管順利；至預(yù)計(jì)長(zhǎng)度后，卻發(fā)現(xiàn)胃管從患兒口腔里冒了出來？再次插管，同樣的事情又發(fā)生了！后續(xù)接連幾次插管，均以失敗告終，我沮喪極了。

圖源：作者

為避免患兒再受更多的刺激，我暫停置管，與主管醫(yī)生溝通，希望更換帶導(dǎo)絲的鼻腸管，借助導(dǎo)絲的硬度達(dá)到順利插管的目的，但醫(yī)生以不符合醫(yī)保要求為由拒絕了。

同事聽了我的插管過程后，拿了一個(gè)50 ml 的注射器過來了，我第一反應(yīng)：抽胃液用這么大的注射器？？？

但接下來，她的操作更是驚到了我。

她將胃管潤(rùn)滑后，讓我協(xié)助患兒處于端坐位，手持胃管緩慢輕柔送管；判斷位置到咽喉部時(shí)，讓我協(xié)助患兒低頭，她邊注空氣邊插管，一次就成功了。

所以，人家一開始拿注射器，并不是要抽胃液，而是要打氣！

為什么我失敗了，同事卻成功了？

事后，我總結(jié)了自己失敗的原因：

一、從解剖結(jié)構(gòu)來看，食管入口的肌群是橫紋肌，這些肌群由迷走神經(jīng)支配，接受中樞指令。食管入口處平時(shí)處于緊張收縮狀態(tài)，吞咽時(shí)，環(huán)咽肌短暫開放，但該患兒為腦癱患兒，吞咽功能差，不配合操作導(dǎo)致插管困難。

二、插管所用胃管材質(zhì)較軟，通過狹窄處遇到阻力發(fā)生變形，往前推進(jìn)受阻，在口腔內(nèi)卷曲，受體溫加熱，變得比以前更加柔軟，插入困難。

三、患兒咽喉部可能存在解剖異常，因插管刺激患兒哭鬧，導(dǎo)致胃管向空間較大的口腔方向滑入。

四、反復(fù)插入嘗試，損傷咽部和鼻黏膜，使患兒更加不耐受、抗拒操作，導(dǎo)致插管困難。

插管所用胃管

同事操作成功的原理：將胃管注氣后，胃管有了氣體的支撐，硬度較前增加，通過咽喉部時(shí)不再打卷，還可借助注氣的力量下滑。這個(gè)做法從理論上來看行得通，結(jié)果也令人滿意。

但有沒有循證依據(jù)呢？我就知網(wǎng)、萬(wàn)方、pumed 等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了檢索，并無(wú)使用該方法的相關(guān)證據(jù)。但是，醫(yī)學(xué)本身就是一個(gè)不斷探索的過程，只要對(duì)患者有用，痛苦少，操作成功率高，未嘗不是一個(gè)有效的方法。

（如有不同意見歡迎評(píng)論區(qū)留言~）

插管注意事項(xiàng)

1、插入途徑的選擇：經(jīng)口插入胃管時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)嗆咳、血氧飽和度變化、胃管盤繞、惡心嘔吐等情況，增加患者的痛苦，降低患者的配合度，影響醫(yī)護(hù)人員操作。

經(jīng)鼻插入法：鼻腔、咽部的粘膜比較脆弱，而且存在大量的神經(jīng)末梢，在進(jìn)行胃管插入時(shí)，可能會(huì)刺激鼻腔粘膜、感覺神經(jīng)，使患者出現(xiàn)打噴嚏、皺眉、流淚的情況。

當(dāng)胃管插入到咽喉部位時(shí)會(huì)引發(fā)咽喉反射或損傷，引起不適，引起患者惡心、嘔吐，影響患者的配合度，我們?cè)诓僮鲿r(shí)應(yīng)充分評(píng)估患者的具體情況，根據(jù)評(píng)估情況決定插入途徑。

2、導(dǎo)管型號(hào)及材質(zhì)：臨床上胃管種類繁多, 應(yīng)根據(jù)病人的年齡、病情等選擇合適的胃管。

3、患者配合：清醒患者，做好宣教，插管至咽喉部指導(dǎo)其做吞咽動(dòng)作，不能合作患者，插管到咽部時(shí)將頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，緩慢插入胃管。

4、清理呼吸道分泌物：插管前應(yīng)徹底清理患者的呼吸道分泌物，以避免分泌物影響胃管的插入。

5、體位的選擇：清醒患者采取半坐位或坐位，無(wú)法坐起者取右側(cè)臥位；昏迷患者取去枕平臥位，頭向后仰，以利于胃管插入；吞咽功能障礙者插胃管時(shí)取側(cè)臥位, 側(cè)臥位時(shí)病人縱隔下垂, 食管松弛, 咽下段及咽后部腔隙增大, 增加成功率。

留置胃管很常見，但對(duì)患者來說，卻是一種痛苦的體驗(yàn)。因此，我們?cè)诓骞軙r(shí)要因人而異，注重患者感受，選用合適的導(dǎo)管，恰當(dāng)?shù)姆椒ǎ岣咧霉艹晒β剩黾踊颊邼M意度。

參考文獻(xiàn)：

[1] 韋雪艷, 覃啟鮮, 左美玉.53 例胃管置管困難原因分析及對(duì)策 [J]. 循證護(hù)理,2019,5(03):262-264.

[2]Mandal M, Karmakar A, Basu SR. Nasogastric tube insertion in anaesthetised, intubated adult patients: A comparison between three techniques. Indian J Anaesth. 2018 Aug;62(8):609-615. doi: 10.4103/ija.IJA_342_18. PMID: 30166656; PMCID: PMC6100283.

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