樹上有十個(gè)腫瘤，一槍打掉一個(gè)，請問還剩幾個(gè)？

——超越靶區(qū)的放療效應(yīng)

放療，就是用放射線打擊腫瘤，它當(dāng)然打擊的是靶區(qū)內(nèi)的腫瘤，有啥討論的？

不過，有時(shí)候，在受打擊，不，我們習(xí)慣稱受照射的腫瘤縮小時(shí)，沒有受到打擊的、靶區(qū)以外的腫瘤也縮小或消失了，我們稱之為“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”。

嗯？有這等好事？

豈不是，樹上有十只鳥，一槍打掉一只，請問還有幾只？

是無聲手槍嗎？鳥的聽力正常嗎？老司機(jī)是想問：有十個(gè)散在的腫瘤，一槍打倒一個(gè)，剩下的九個(gè)都飛了？

不，剩下的九個(gè)腫瘤都消失了？

是的，這樣的一個(gè)被打，不，被照射，剩下九個(gè)腫瘤也“煙消云散”的現(xiàn)象早就存在。只是在常規(guī)2Gy一次的放療中很罕見，在大劑量立體定向放療中要多一些了，仍然是“可望而不可及”的事。

（于金明院士在中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十四次全國放射腫瘤治療學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)）

2Gy一次的放療是無聲手槍嗎？立體定向放療是聲音要大一點(diǎn)嗎？把鳥兒“驚”飛了？這鳥，不，腫瘤，你的“聽力”，不要如此遲鈍啊。

飛吧，腫瘤君，離我遠(yuǎn)點(diǎn)！

你真不討人喜歡，不過，醫(yī)生們天天惦記你，有一句話叫“不怕什么偷，就怕什么惦記”，醫(yī)生不是這個(gè)“什么”，但卻是這個(gè)世界上最惦記你的人。

想你死！

把常規(guī)的2Gy一次放療聲音調(diào)大一點(diǎn)？哦，有可能吵到旁邊的正常組織了，他睡不好要投訴的喲，找個(gè)人煙稀少的地方把聲音調(diào)大，在這個(gè)地方調(diào)大聲音就安全，允許一部分區(qū)域的腫瘤接受療效更好的治療。

這些遲鈍的鳥，不，腫瘤，吃點(diǎn)“搖頭丸”，興奮起來，這些“搖頭丸”還不少，只是什么時(shí)候吃？吃多少？是不是很昂貴？效果好不好？搖，要搖起來，搖垮腫瘤。

搖起來副作用大不大？這也很關(guān)鍵。

帶著這些問題，我們來看紐約大學(xué)的一個(gè)很接地氣的研究。紐約雖大，也就是臨海的一個(gè)山坡坡，叫TOWN，城鎮(zhèn)的意思，山頂叫上TOWN，哥倫比亞大學(xué)在那兒；下TOWN臨海，臨自由女神像，繁華；而紐約大學(xué)，在中TOWN。

話多了，這紐大(可能沒這樣簡稱)的研究真讓人舒服，雖然只有四十幾個(gè)病人，但設(shè)計(jì)挺周全的，所以，發(fā)表在頂級醫(yī)學(xué)雜志柳葉刀上，這影響因子40多分的雜志，就是要我們大力傳播這樣的好研究。

（賈鈺銘主任在四川省醫(yī)學(xué)會(huì)第十五次放射腫瘤學(xué)術(shù)會(huì)）

與其他臨床試驗(yàn)一樣，選擇的是晚期癌癥，這才符合倫理要求，在腫瘤治療研究中，有既定的標(biāo)準(zhǔn)方案是不允許隨意嘗試，只不過，入組的病人要有三個(gè)以上的可觀察病灶。

為了說明不是化療等藥物的作用，刻意選擇了化療等藥物治療穩(wěn)定或進(jìn)展的病例，否則，本來研究放療遠(yuǎn)隔效應(yīng)，卻成了化療或內(nèi)分泌治療的直接作用。 然后，對病灶進(jìn)行35Gy/10f的放療，放完一個(gè)放第二個(gè)，觀察沒放的病灶是否也縮小，這沒有放療殺傷的、又沒有化療等藥物效果的，應(yīng)該就是放療靶區(qū)以外的遠(yuǎn)隔效應(yīng)觀察點(diǎn)。

這么簡單？不，還要在放療的第二周起，注射GM-CSF，也就是粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子，這不是單純的提升放化療過程中的中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，而是針對腫瘤局部不斷耗竭的淋巴細(xì)胞進(jìn)行補(bǔ)充，叫“助燃”。

燃燒吧，淋巴細(xì)胞，面對腫瘤前赴后繼地沖上去，書寫你們激情燃燒的歲月！

GMCSF，這個(gè)粒、巨細(xì)胞集落刺激因子，就是淋巴細(xì)胞的“興奮劑”。

在GMCSF的幫助下，以前單純放療罕有的“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”，居然有四分之一的病人出現(xiàn)了照射野外的病灶縮小，令醫(yī)生們歡欣鼓舞！非常好。

縮小有什么意思？意思大極了。無遠(yuǎn)隔效應(yīng)的病人，中位存活的時(shí)間是8個(gè)多月，而出現(xiàn)遠(yuǎn)隔效應(yīng)的病人，中位存活的時(shí)間居然長達(dá)20個(gè)月，差別巨大。

8個(gè)月 PK 20個(gè)月，這簡直是巨大的誘惑，預(yù)示著免疫放療的時(shí)代來臨，我們要做的是，驗(yàn)證這樣的并不復(fù)雜的研究，尋找更好的“助燃”藥物，讓1/4的遠(yuǎn)隔效應(yīng)比例，多一點(diǎn)，1/3？1/2？這需要醫(yī)生和病人共同努力，完成這一“革命性”的探索。

試想，一位肺癌骨轉(zhuǎn)移的病人，我們平時(shí)就是行30Gy/10f的放療，與柳葉刀的研究劑量差別不大，如果也能在部分病人中產(chǎn)生遠(yuǎn)隔效應(yīng)，放療完骨轉(zhuǎn)移病灶，達(dá)到了預(yù)期的止痛目的，復(fù)查一下胸部CT，腫塊也明顯縮小了，那皆大歡喜，而且，一次次復(fù)查，病情都很穩(wěn)定，那多好！

本來骨轉(zhuǎn)移的放療劑量僅僅是止痛，不追求腫瘤的控制，在出現(xiàn)遠(yuǎn)隔效應(yīng)的病例中，放療部位的療效也明顯提高，可能從單純的止痛，進(jìn)一步成為明顯的局部控制，在不增加放療劑量、不增加毒副作用的前提下，何樂而不為？

（于金明院士在中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十四次全國放射腫瘤治療學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)）

只是，可能多數(shù)病人沒有同步使用“助燃”的GMCSF，有時(shí)，即使白細(xì)胞下降，也還有GCSF的選擇，而后者成分中缺乏刺激巨噬細(xì)胞的作用，可能“助燃”的作用要低一些，我們以前在常規(guī)治療骨轉(zhuǎn)移時(shí)，也沒有主動(dòng)追求所謂的遠(yuǎn)隔效應(yīng)。

這個(gè)“助燃”，作用點(diǎn)是淋巴細(xì)胞而不是粒細(xì)胞，粒細(xì)胞多了不好，在研究粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值時(shí)，4是不好的，也就是說，淋巴細(xì)胞增高代表免疫力強(qiáng)，而有時(shí)粒細(xì)胞增高代表炎癥重，有遠(yuǎn)隔效應(yīng)的病人往往粒/淋比值低，而療效不好的病人多為粒/淋比值高。

一個(gè)“三大常規(guī)”里面的粒/淋比值，居然在一定程度上成為療效的預(yù)測因素，這提示我們，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、基因測序的時(shí)代，一些“基礎(chǔ)”檢驗(yàn)，并不落后，值得重視。

（于金明院士在中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十四次全國放射腫瘤治療學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)）

遠(yuǎn)隔效應(yīng)，即放療靶區(qū)以外的效應(yīng)，我們在思維上，也應(yīng)該有一定的跨越，如果是按部就班，刻板而為，遠(yuǎn)隔效應(yīng)在沒有充分準(zhǔn)備的前提下，只能是罕見，可望而不可及！

在一些看起來以前僅僅是“姑息”性放療的治療，刻意地加上GMCSF，四分之一的病人出現(xiàn)了放療野以外的遠(yuǎn)隔效應(yīng)，即腫瘤縮小，而且?guī)韼缀跞兜纳鏁r(shí)間，這強(qiáng)烈地誘惑醫(yī)生選擇更好的“助燃”措施，胸腺肽α-1行不？這是提升和增強(qiáng)淋巴細(xì)胞的藥物啊？改善微環(huán)境的抗血管生成藥物行不？PDL-1？埃克替尼？甚至價(jià)廉物美的沙利度胺，這都是好藥啊，能不能增加遠(yuǎn)隔效應(yīng)，能增加多少遠(yuǎn)隔效應(yīng)的比例？

看的見的放療野外病灶縮小了，看不見的亞臨床病灶呢？是不是放療靶區(qū)可以“小”一點(diǎn)？體內(nèi)循環(huán)腫瘤細(xì)胞也少一點(diǎn)，有一部分病人不復(fù)發(fā)了？

“碰”的一槍打過去，樹上還有幾只鳥？

還有沒飛走的，再來一槍，不知第幾槍，才能轟走這些遲鈍的腫瘤君？這些，都需要我們不斷地探索研究。

作者：賈鈺銘（宜賓市第二人民醫(yī)院）

審核：董昱 研究員（四川省西部放射治療協(xié)會(huì)）

【點(diǎn)擊上方圖片或文末左下方“閱讀原文”】——科普作品征稿通知（2024年12月更新，征稿長期有效）