軀體癥狀障礙（Somatic Symptom Disorder, SSD）以持續(xù)性軀體癥狀（標(biāo)準(zhǔn)A）伴過度、不成比例的健康相關(guān)認(rèn)知、情緒及行為（標(biāo)準(zhǔn)B）為特征。

SSD的病因尚未完全明了。現(xiàn)有生物-心理-社會模型整合了易感因素（如社會人口學(xué)特征、心理特質(zhì)）、誘發(fā)因素（如感染、創(chuàng)傷、生活壓力）及維持因素（如注意偏向、災(zāi)難化認(rèn)知）。

值得注意的是，在2013年之前，軀體形式障礙（somatoform disorders）是通過缺乏能解釋軀體癥狀的醫(yī)學(xué)狀況來定義的。DSM-5取消了"醫(yī)學(xué)無法解釋癥狀"的要求，允許SSD與軀體疾病共存，這一修訂促使學(xué)界重新審視醫(yī)療系統(tǒng)在SSD發(fā)生中的作用。

本文報告一例在經(jīng)歷長時間醫(yī)療護理后發(fā)展為SSD的患者病例，該患者最終被診斷為嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma）。我們提出，醫(yī)療干預(yù)導(dǎo)致的醫(yī)源性因素可能促進了SSD的發(fā)展。

病例介紹

46歲男性，因持續(xù)7年的陣發(fā)性出汗、頭暈、關(guān)節(jié)痛、乏力及頭痛就診。初期診斷為"驚恐發(fā)作"，抗抑郁/焦慮治療無效。5年間輾轉(zhuǎn)于3名眼科、1名耳鼻喉科、1名風(fēng)濕科醫(yī)師及多名心理治療師，接受腦MRI、骨掃描等檢查均無異常。患者積極調(diào)整生活方式（戒煙酒、瑜伽、減工時），癥狀部分緩解但持續(xù)存在。

鑒于頭暈、頭痛和出汗等癥狀的陣發(fā)性特點，安排了兒茶酚胺和類胰蛋白酶水平的檢測，同時將患者轉(zhuǎn)診至精神科醫(yī)生。

1. 精神科評估：強迫型人格特質(zhì)，無焦慮/抑郁（HAMA=4, HAMD=4）。PHQ-15=10（臨界值9）、SSD-12=26（臨界值23），符合SSD診斷。患者接受診斷并同意催眠治療。

2. 內(nèi)科會診：針對性檢測顯示血漿去甲變腎上腺素升高（1.69 nmol/L，正常<0.71），24h尿變腎上腺素1269 nmol（正常<281），MRI確診左側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤，并計劃進行腫瘤切除手術(shù)。

3. 術(shù)前復(fù)評：PHQ-15=7、SSD-12=7，癥狀關(guān)注度顯著下降，表明SSD癥狀已消退。

4. 術(shù)后：腫瘤切除后出現(xiàn)雙手交替性感覺異常，檢查無器質(zhì)性病變，提示功能性癥狀殘留。

圖 T先生的癥狀軌跡：對身體問題的關(guān)注程度隨軀體癥狀強度和疾病進程的變化

結(jié)果與討論

本案例揭示了醫(yī)療干預(yù)在SSD發(fā)展中的潛在醫(yī)源性作用：

1、生物-心理-社會交互機制：

Engel提出的生物-心理-社會模型認(rèn)為，疾病是由生物、心理和社會因素復(fù)雜混合作用引起的。在T先生的案例中，病史和癥狀演變表明，最初導(dǎo)致患者出現(xiàn)癥狀的是嗜鉻細胞瘤。隨后，缺乏明確診斷、反復(fù)的檢查以及感覺未得到臨床醫(yī)生的重視，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮和過度擔(dān)憂，從而引發(fā)對身體感覺的過度關(guān)注和災(zāi)難化的認(rèn)知解釋。

根據(jù)生物-心理-社會模型，軀體癥狀持續(xù)數(shù)年很可能是由于生物因素（即未得到充分診斷的嗜鉻細胞瘤）與心理社會因素共同作用的結(jié)果：先前存在的焦慮人格、反復(fù)就診和檢查引起的焦慮、缺乏有效治療的挫敗感，以及對軀體感覺的過度關(guān)注。

2、醫(yī)源性效應(yīng)證據(jù)：

確診嗜鉻細胞瘤后，患者對癥狀的關(guān)注度及量表評分即刻下降。這表明癥狀體驗的很大一部分與其對健康的擔(dān)憂和對自身感覺的關(guān)注有關(guān)，而非與嗜鉻細胞瘤相關(guān)的軀體癥狀本身。

術(shù)后癥狀的復(fù)發(fā)也說明癥狀不能僅用嗜鉻細胞瘤來解釋。這些癥狀不僅與腫瘤有關(guān)，還與其他因素有關(guān)，特別是延遲診斷、檢查的重復(fù)以及因檢查結(jié)果正常而對癥狀缺乏重視。所有這些因素都加劇了患者的壓力和對軀體感覺的夸張/重新關(guān)注，導(dǎo)致在生物學(xué)病因得到治療的同時仍能感知到癥狀。

臨床啟示：

1、早期識別SSD與器質(zhì)性疾病需并行： SSD診斷不應(yīng)作為"排除診斷"，而應(yīng)在出現(xiàn)過度疾病行為時及時考慮，與軀體疾病評估互補。

將T先生的痛苦視為純粹軀體問題或純粹心理問題（并在兩者間多次轉(zhuǎn)換）的結(jié)果，很可能導(dǎo)致了軀體診斷的延遲和擔(dān)憂的增加。當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)癥狀時，應(yīng)提出一種整合了生物、心理和環(huán)境因素的綜合方法。

2、減少醫(yī)源性風(fēng)險：本病例報告表明，對患者痛苦的不充分關(guān)注以及反復(fù)就診和檢查，可能是導(dǎo)致焦慮的重要風(fēng)險因素。

在T先生的案例中，我們認(rèn)為誘發(fā)因素不僅包括醫(yī)療事件本身（即嗜鉻細胞瘤），還包括其處理方式。軀體癥狀是由嚴(yán)重的軀體疾病引起的。患者的健康相關(guān)擔(dān)憂因臨床護理中的反復(fù)關(guān)注而加劇，甚至由于這些反復(fù)的檢查（盡管是應(yīng)患者要求，并試圖恰當(dāng)?shù)鼗貞?yīng)患者需求）而變得過度；然而，患者感覺醫(yī)生認(rèn)為他的癥狀在醫(yī)學(xué)上不真實（認(rèn)為僅由焦慮引起），這可能無意中加劇了他的心理痛苦和對壓力的生理反應(yīng)，兩者都增加了SSD的風(fēng)險。

結(jié)論

SSD可能部分源于醫(yī)療過程本身。當(dāng)器質(zhì)性疾病診療受阻時，無效的醫(yī)療暴露可能通過強化患者焦慮、災(zāi)難化認(rèn)知及病態(tài)行為，成為SSD的誘發(fā)或維持因素。臨床需同步推進器質(zhì)性疾病排查與SSD的早期心理干預(yù)，以阻斷醫(yī)源性惡性循環(huán)。

參考文獻

Horn, M., Fovet, T., Sobanski, V. et al.Can somatic symptom disorder be an iatrogenic disease?. BMC Psychiatry25, 550 (2025). https://doi.org/10.1186/s12888-025-06918-w

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