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一起嚴重意外傷的救治過程

撰文丨文慧

責編丨汪航

在臨床工作了幾十年，南方醫科大學附屬第五醫院創傷骨科主任鐘華第一次接診如此嚴重的患者。

眼前這位男性，雙臂齊肩撕脫性完全離斷，全身失血過半、超3000毫升，同時伴有胸椎爆裂性骨折、肋骨骨折、血氣胸等多重嚴重創傷，生命體征極不穩定……

面對這樣一位危急重癥患者， 保命、保肢還 是 保功能 ？任何一個選擇不僅影響患者后半生，也對南方醫科大學附屬第五醫院（以下簡稱南醫五院）醫護團隊提出了更高要求。

最終，南醫五院多學科團隊決定，在保命、保肢的情況下，還要保住患者的肢體功能?！搬t學界”從院方了解到，在歷經10余次手術、多個醫學團隊輪番上陣后，這場高難度救治近期成功完成。

如何做到的？多名參與手術的醫護人員向“醫學界”還原了診治經過。

完全離斷的雙臂

30年一見的重度傷者

2024年12月25日凌晨，南醫五院接到緊急通知：120急救車將送來一名危重傷者，該傷者雙上臂高位離斷，因失血過多，已處于昏迷休克狀態。

根據急救人員反映的情況，醫院迅速啟動創傷急救紅色預警。紅色是創傷救治的最高預警信號，意味著傷者存在嚴重的器官損傷，生命體征已經不穩定，隨時危及生命。

當傷者還在救護車上時，醫院各個團隊已運轉起來， 急診科、創傷骨科、普外科、麻醉科、重癥醫 學科、手術室、血庫 等 醫護人員便已提前就位。

事發凌晨，還未到上班時間，醫院創傷骨科主任鐘華接到電話后立即趕往醫院，“確保傷者一到醫院，就可以進行搶救和手術?！?/p>

鐘華在 創傷中心 工作了多年，見過各種各樣的傷者，有豐富的救治經驗，但在看到陳強時還是震驚了。

據介紹，患者陳強（化名）送進醫院時渾身是血，神志淡漠，已經失去意識 。 最直觀的傷情是雙側 上臂 都在 近端水平撕脫性完全離斷，其中骨離斷水平位于肱骨上段，皮膚軟組織離斷水平位于肩關節， 肩關節的骨頭都裸露在外。

此外，陳強還存在肋骨骨折、血氣胸、雙側肺挫傷、胸椎爆裂性骨折伴椎管狹窄、創傷性凝血病等病癥，還有可能存在脊椎損傷，需要進一步排查。

“在臨床上，這類多系統嚴重創傷且合并雙側上肢高位完全離斷的案例是極其少見的。” 鐘華告訴“醫學界”，他從醫20多年還是第一次遇到，“查遍資料，在整個廣東省，也就30多年前出現過一個類似案例?！?/p>

保肢還是保命？

救護車一路綠燈將陳強送到了南醫五院急診科搶救，加壓 止血、復蘇生命體征、 對斷臂進行低溫保存、備血、進行影像檢查，做術前準備……早已待命的醫護人員各司其職， 30分鐘內 就完成極速運轉， 直入手術室。

與此同時，一場關乎生命的緊急抉擇正在進行。

“他已經因大量出血陷入失血性休克狀態，而且由于是高位離斷，無法使用止血帶控制出血，只能借助血管夾暫時控制住大血管出血，因創面太大、凝血功能差導致的滲血無法完全避免?！辩娙A說。

然而，一側的上臂再植手術至少需要6至7小時，長時間的持續滲血，術中極有可能出現生命危險。鐘華告訴“醫學界”， 這種嚴重創傷患者， 還極有可能對 麻醉和手術 不耐受 。

但如果不實行斷肢再植，陳強此生將只能以“無臂人”的狀態生存?！半x斷太高位了，沒有附著點，沒辦法安裝假肢?！辩娙A解釋道。

永遠失去雙臂，對于34歲正處于青壯年且“上有老、下有小”的陳強來說太過殘酷。此時的他已然昏迷無法表達意見，但他的家人一直極力懇求醫生們能保住他的雙臂。

經過一番討論，醫療組果斷決定，“保命和保肢，都要！”

“這是前所未有的挑戰，但在單側上臂高位離斷再植術方面，我們積累了好幾例成功案例?！辩娙A對“醫學界”表示，“患者還這么年輕，若能成功保肢，將影響他和家庭的一生，值得搏一搏?！?/p>

鐘華說， “ 如果在保肢途中出現無法控制的出血、感染等問題，我們也制定了終止保肢，截肢保命的預案。 ”

9個多小時手術，面臨多個難關

斷肢再植，時間窗是最重要的因素。鐘華說，“從離斷那一刻起，6小時內是最理想的，根據情況可延至12小時?！?/p>

高位、完全離斷、雙側，每個關鍵詞都意味著這臺手術將花費較長時間。如果仍然依照常規次序進行操作，極可能會有所延誤，影響最終救治效果。

“我們需要最大程度地縮短手術時間。”鐘華介紹，麻醉科在進行患者生命體征維持及麻醉準備的同時，創傷骨科團隊安排一組手術醫師對斷臂進行清創，清除壞死組織，并對血管神經分離及標記。

麻醉完成后，由另一組創傷骨科醫師同時對患者兩側肢體進行清創、術區消毒、鋪單等操作。據了解，此類再植手術必須由兩組醫生同時進行，多學科專家組也同步不斷完善著手術計劃。

“醫學界”獲悉，這臺手術，面臨著多個難關。

一是出血關，需 確保手術用血充足； 二是患者為撕脫性的離斷傷，斷端非常不規則，大段血管挫傷，血管和神經的長度都不足以做到端端吻合，而且術后極易形成血栓，影響肢體存活；

三是患者合并胸椎骨折并椎管狹窄，存在脊髓壓迫及損傷可能。術前來不及完善MR檢查，而他又需要進行多次手術，每一次搬運翻身都有加重脊髓損傷的風險。鐘華表示，“萬一接好了上肢，下肢卻癱瘓，這將會是誰都難以接受的災難性后果?！?/p>

四是患者 多發傷 的救治之間存在一定的沖突。例如，其 脊柱骨折 亦需要手術治療，但術中需要 長時間俯臥， 這一體位將 加重 其 肋骨骨折 的 損傷 ； 而且，再植肢體 使用 的 外固定支架 也難以讓手臂保持俯臥位擺放 。

兩組團隊同時進行手術

斷肢重建，建立血運是關乎肢體能否成活最關鍵的一步。撕脫傷導致陳強斷臂兩端的血管損毀嚴重，經過清創修剪，血管仍有幾厘米的缺失，無法順利對接縫合。

“我們決定進行血管移植，將大隱靜脈取出一段，當作橋，連接到肘靜脈，進行修復?！眲搨强岂R肅霜博士參與了搶救與手術全過程，他回憶，“為保留關節功能，做骨短縮時，我們也是反復衡量，最終確定短縮肱骨5厘米?！?/p>

神經修復則對運動功能的恢復起到決定性作用。鐘華和團隊一點一點地將8條神經接駁起來，“相對來說，臂叢神經的恢復難度更大，修復必須精準而完整，缺一點都將影響到預后。”

他透露，在做手術計劃時，已考慮到神經損傷問題，必要時將采用自體神經或同種異體神經進行橋接修復，“幸好夠用”。

術中還創新性地使用了預防性抗感染措施，在創面內使用負載萬古霉素及慶大霉素的抗生素骨水泥，可以實現在骨折端局部高濃度持續釋放抗生素，達到持續殺菌抗菌的效果。

手術持續了9個多小時，兩只手臂終于都“接”上了，但這只是第一步，肢體能否成活還有待觀察，其他多發傷也有待治療。

手術成功背后

在送進重癥監護室時，陳強仍然處于休克狀態，ICU團隊立刻對他進行了抗休克、抗感染治療，持續監測循環。6天后，他的生命體征終于趨于穩定，成功邁過“存活關”。

對于再植的肢體而言，72小時是一道坎。鐘華解釋，“斷肢再植后易發生血管危象的時間主要集中在術后72小時內，如果在72小時內能恢復血運，基本就意味著再植成功了。”

創傷骨科護士長鄒梅告訴“醫學界”，術后，護士們一直“緊盯”患者肢體狀態，每15分鐘就會去查看肢體肢端血運、感覺、顏色、溫度及患肢腫脹情況，避免血管堵塞、血管痙攣的發生。

鐘華介紹，“斷肢不成活多因靜脈回流問題，只要觀察細致，就能及時發現?！庇捎诜乐蔚卯?，陳強再植的雙臂血供恢復良好，術后僅出現了一次血栓，取栓及時，沒有影響預后。

“任何可能會影響再植肢體成活的小細節我們都會注意，譬如調節病房的溫度、濕度，給手臂保暖，擺放正確姿勢等等?！编u梅說。

她還介紹，科室醫護人員聯合精神心理科、康復科及家屬，共同為患者做好心理干預。“他的雙臂接回來了，肯定是又激動又害怕，怕長不好、怕以后動不了，所以我們常常陪他聊天，給他安慰、鼓勵，讓他有信心做好康復訓練?！?/p>

再植雙臂情況基本穩定后，南醫五院又組織脊柱外科、胸外科、燒傷科等多個學科團隊為陳強做了10多次手術，包括胸椎骨折內固定、肋骨骨折內固定、胸腔穿刺引流、植皮等。

四個多月后，陳強出院了。“ 經過多次手術，創面已修復 ， 肩關節的運動功能已恢復，肘關節、腕關節、指關節都已有本體感覺。”鐘華介紹，“后期堅持康復訓練和生活重建項目，我們有信心在半年后恢復肘關節的運動功能，一年后恢復到腕關節。”

“醫學界”了解到，“保命，保肢，進而保功能”的背后，得益于手術團隊 高效的多學科協作 ， 以及 “院前急救-院內搶救-手術-重癥監護-康復” 的 一體化 創傷 救治模式 。

鐘華介紹， 南醫五院 是 廣州北部創傷救治?？坡撁?的牽頭單位， 年救治各類創傷 7000多 例次，其中危重創傷800多例次，救治成功率達98.8%。

南醫五院創傷骨科團隊

他提醒，創傷救治， 把握“黃金救援時間” 最為關鍵。如發生意外，應 第一時間 趕到 有救治能力的醫療機構 ， 同時注意現場止血與斷肢保存 ， 比如 離斷肢體用清潔紗布包裹后置于干燥塑料袋，外層用冰塊冷藏 ， 禁止直接接觸冰或浸泡 。

“ 如無法前往醫療機構， 則要 及時呼叫專業救援 ， 如遇 嚴重創傷，切勿自行搬動患者。”鐘華 說。

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責任編輯：葉子

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