醫院在應用醫院信息系統軟件后，電子病歷系統能夠規范病歷書寫的時限、病歷格式標準化，并且能夠大大提高臨床病歷書寫的效率。但是隨之而來的也會有病歷書寫內容大量復制粘貼、三級醫師查房意見雷同等缺點，所以需要進一步加強電子病歷質控的管理，從而提高電子病歷的內涵質量。

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一、科室自身質控監管

積極為科室進行培訓，提高醫師對病案，提高醫師對病歷書寫基本規范的認識，同時將病歷書寫基本規范的內容放在電子病歷系統的知識庫內，便于醫師及時查看學習。同時要求每個科室每個病區設置一名質控醫師，負責科室日常病歷的質控工作，出院病案必須經過質控醫師檢查合格后才能進行出院操作，同時質控醫師可以對出院前的病歷進行科室質控自評，包括客觀分值和對內容主觀判斷分值，不合格者要求住院醫師修改完善后方可出院。醫務處質控人員可以統計各個病區科室的質控工作情況，將質控責任落實到人。

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二、運行病歷監管

登陸醫務處電子病歷賬戶，可以隨機檢查任何一份運行病歷，質控人員按照病歷書寫規范的要求,在線檢查科室書寫的病歷情況，同時還需要查看病歷的內涵質量。其中包括對于醫院規章制度，尤其是醫療核心制度的執行情況，如三級醫師查房制度、手術分級管理制度、術前討論制度等。也包括醫院重點關注的內容，如危急值的病程記錄時間與處置內容，輸血的記錄等。醫務處每個月將檢查的病案進行打分，并將問題匯總，由電子病歷系統發回科室，并要求科室進行整改，將回復的措施在線反饋至醫務處，提高了病案監管的效率，并保證了病歷內容的內涵質量。

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三、病案委員會全面監管

醫院病案委員會負責制定電子病歷系統的書寫規則以及醫院電子病歷書寫問題的解決方案，終末病案的全面檢查等。病案委員會每個季度對每個科室均要檢查至少兩份出院病案，其中包括一份死亡病案，另一份抽取住院時間大于七天的病案進行檢查。

病案委員會專家均是醫院遴選出來的業務骨干，認真對每份病歷內容進行檢查，包括三級醫師查房內涵質量、病程記錄的專業性、病案的完整性等方面，加強了對于病案內涵質量的把控，病案委員會檢查以出院紙質病案為準，是對電子病歷系統監管的有益補充。檢查后為科室病案質量進行打分，對乙級丙級病案進行處罰，提高科室對于病歷書寫的重視程度。

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醫院信息系統建設是醫院精細化、現代化管理的必經之路，在應用醫院信息系統更好的服務于臨床與管理的同時，醫院的管理人員也要注意與時俱進，提高信息化管理的理念。醫院在進行過程管理的同時，也應注重醫療流程的合理性，使電子病歷系統流程合理化，更好地為臨床服務。

對于醫院信息系統軟件來說，如何優化電子病歷系統是一個需要不斷探索的過程，在實際操作過程中，必須要加強管理監控，規范醫師醫療行為；電子病歷系統實時監控功能需要不斷完善，實現醫院醫療質量全覆蓋、實時、不間斷、有效的醫療質量監控與管理；同時，各部門之間應相互協調配合，共同做好電子病歷質量控制工作，不斷提高醫院醫療質量。

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