放射治療——腫瘤治療的利器（二十二）

上期我們聊到放療在直腸癌治療中的地位和作用，今天我們接著聊聊圖像引導體部伽瑪刀能不能治療巨塊型肝癌的問題。

圖像引導體部伽瑪刀屬于一種精準放射治療，有其獨特的劑量學優勢。它利用多個鈷60放射源，多源動態旋轉聚焦技術，將大劑量伽瑪射線高度聚焦于靶區（圖1所示）。圖像引導體部伽瑪刀有獨特的劑量學優勢，主要有以下幾個劑量學特點：（1）有類似質子線的Bragg峰和放射性粒子植入劑量分布的雙重特點；（2）大靶區和不規則靶區內高劑量區域還有類似“空間分割”和“劑量雕刻”的劑量分布特點；（3）處方劑量線附近的劑量下降梯度十分陡峭（一般以50%等劑量曲線為處方劑量線），從而有利于保護腫瘤靶區外的正常組織。

而原發性肝癌對放射敏感，中等劑量的放療，就可以獲得較好的腫瘤緩解率。所以，只要原發性巨塊型肝癌患者正常肝組織大于700ml，肝功能Child-pugh分級A級，血常規白細胞和血小板正常，病人能夠配合治療體位，在抗乙肝病毒和/或丙肝病毒以及保肝治療和體位固定良好的情況下，我們就可以考慮選用圖像引導體部伽瑪刀治療。

圖1 圖像引導體部伽瑪刀治療原理示意圖

目前，圖像引導體部伽瑪刀圖像引導定位系統有兩種，一種是二維的圖像引導定位系統，采用的是交角成像技術（圖2所示），另外一種是CT引導的定位系統（圖3所示）。在圖像引導定位系統的引導下，治療更加精準。

圖2 交角成像技術的圖像引導定位系統

圖3 kV-CBCT圖像引導定位系統

下面來看看實際的例子。

73歲男性患者，診斷：（1）原發性肝右葉巨塊型肝癌伴肝內轉移，Child-pugh評分7分，B級；（2）慢性乙肝病毒感染。

2020年5月29日-6月22日，針對肝右葉巨大病灶（體積達1000毫升）行圖像引導體部伽瑪刀治療。因考慮到肝右葉巨塊型肝癌，患者歲數較大，且病灶較大，故患者采用仰臥位，用真空負壓袋固定患者，增強CT掃描定位獲取三個時相計劃用CT影像數據，在安裝有治療計劃系統軟件的專用電腦上，分別在不同時相的定位CT影像上仔細勾畫出腫瘤病灶（GTV1、GTV2、GTV3）和肝臟以及右腎、腸道等危及器官，通過邏輯運算，生成ITV（內靶區）和計算出正常肝組織體積，適當外擴ITV，生成PTV（計劃靶區），靠近腸道處適當修回PTV，布靶點，使50%等劑量曲線盡可能和PTV外形相似（適形），以50%等劑量曲線為處方劑量線，280cGy/次，周一到周五每天一次，7次后重新定位，調整治療計劃，再行7次，共14次。治療計劃等劑量曲線如圖4、圖5所示。2025年4月10日微信隨訪，家屬回復“情況穩定”，

患者已經生存4年零10個月。

圖4從外到內，不同顏色分別對應40%、50%、55%、60%、65%等劑量曲線

圖5 橫斷位：高劑量區域（75%、80%、85%、90%等劑量曲線）劑量分布類似空間分割和劑量雕刻（填充顏色的為90%等劑量曲線）

圖6 當以50%等劑量曲線為處方劑量線時，每次280cGy時，肝臟平均劑量和十二指腸以及結腸-小腸、胃的最大劑量

好了，今天就聊到這里，期待下次再會。

作者：李崇國

作者單位：西南醫科大學附屬成都三六三醫院

審核：董昱 四川省西部放射治療協會 研究員

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