以下是今天的正文：

診科最喜歡晚上收病人。

而且什么病人都有，有胸痛的，有腹痛的。曾經見過一個肚子痛的病人，直接躺在地上打滾。

凌晨3點，來了一個說肚子痛的女性。捂著肚子，估計痛得不輕。

40歲?；鴿鈯y，口唇火焰，看不出是否有口唇蒼白，沒辦法從臉色判斷患者是否有貧血。于是我讓她把手指伸出來看看，試圖看看指甲，居然也涂了厚厚的指甲油，汗。

我努力睜開眼睛，提起精神。

16歲以上女性，腹痛，一定要排除婦科問題，這是血的教訓。比如排除宮外孕的情況，如果宮外孕破裂出血，患者會有劇烈腹痛，而且會有出血性休克的表現，比如口唇蒼白、甲床蒼白、心率快、血壓低等等，但是早期，可能僅僅能從口唇蒼白中獲得蛛絲馬跡。

但是她的濃妝完美掩蓋了這一切。我給她聽了心肺，心率不算太快，90次/分，量了血壓還好，我稍微寬心了。

問她什么時候開始痛，哪里痛為主。

她說凌晨開始痛，以前也痛過。我見她用手捂住右下腹，就問她是不是右下腹最痛。她咬了咬嘴唇，點點頭，說是的。

右下腹痛，必須考慮急性闌尾炎的可能。典型的闌尾炎腹痛，應該一開始先是肚臍周圍痛，等到闌尾炎嚴重到一定程度了，疼痛才逐漸固定在右下腹。這叫轉移性右下腹疼痛。

是不是一開始是肚臍周圍疼痛啊，我問她，我希望她回答我是的。我失望了，她說沒有，一開始就是右下腹疼痛。

有沒有惡心、嘔吐、腹脹等等，我問她。她說都沒有。

既往有過闌尾炎么，我直接問她。她說沒有。但是10多年前做過左側卵巢、輸卵管切除手術。她告訴我。她一直皺著眉頭，看得出疼痛一直沒有緩解。

問完相應的情況后，我讓她躺檢查床上，簡單做了些檢查。

腹部還是軟的，按壓沒有很痛。但是右下腹的確有壓痛。診斷闌尾炎的時候，一定要跟腎結石、膽結石、胰腺炎、腸梗阻等等疾病鑒別，這是急診科醫師的基本功。

所以我也做了相應的體格檢查，肝膽區叩痛是陰性的，但是右腰部（腎臟區域）叩擊痛似乎是陽性的，我的力度不大，輕輕敲擊時，她說有點痛。整個右腰部給我的感覺就是不大好，可能是腎結石、輸尿管結石的問題引起的腹痛，我暗自嘀咕了一句。

于是讓她交費做了些檢查，結果出來了，血常規沒有很明顯異常，尿HCG是陰性的。

她問我為什么要留尿。我說留尿有兩個考慮，一個是測你有沒有懷孕可能，另一個是檢測有沒有尿路感染，看看尿里面有沒有白細胞、紅細胞等等。

她似乎不大理解，尤其是聽到我說測懷孕與否時，她稍微猶豫了一下，但最終還是交費做檢查去了。

結果尿HCG是陰性的，說明并沒有懷孕，這點讓我很放心，起碼暫時不用請婦科醫生過來會診了。注：尿妊娠試驗即用實驗室方法檢測婦女尿液中人類絨毛膜促性腺激素(HCG)的水平。妊娠的時候，這個激素會升高。能發現早孕。

腹部B超結果也出來了，看到右腎積水、右側輸尿管上段擴張。婦科B超沒看到明顯異常。右下腹闌尾區域也沒有顯示闌尾異常。

看到這結果后，我暗自慶幸，果然沒看錯，的確是泌尿道問題。但尿常規沒有看到明顯的紅細胞、白細胞。

你有輸尿管結石，你知道么，我問她。

她此時疼痛稍微緩和了一下，搖搖頭，說并不知道，醫生沒聽醫生說過。

嗯，這次檢查看到右腎、輸尿管積水，一般都是結石引起的，但是B超暫時沒看到結石，可能是結石比較小沒看清，也可能是別的原因導致積水，到時候可能需要進一步做CT檢查，看的更清楚一點，再決定怎么處理。

跟她解釋了情況后，讓她先留觀，用點藥先解除疼痛，明日再收入泌尿外科下一步處理。

一般來說尿路結石引起的腹痛，經過藥物治療都可以緩解，問題不大。我心想。

就在患者起身出去時，我見她還是捂住右下腹。

走路一拐一拐的，右腳不大敢用力。

我叫住了她。先別走，回來再看看。

我讓她躺檢查床上，她很疑惑，我說你腹痛有點特殊，我再檢查檢查。我重新給她叩擊右腰部，有點疼痛，但不是很痛。

這不大對勁，如果真的是腎結石、泌尿道結石引起的腎絞痛，患者除了會有腹部疼痛，還應該有腰部疼痛，而且這些病人的腰都是摸不得的，一旦叩擊，肯定會痛到跳起來。

但她顯然不是。她雖然有右側腰部叩擊痛，但是不嚴重。

另外，如果真的是輸尿管結石引起的疼痛，患者的腹痛會沿著輸尿管一路痛下來，甚至會痛到腹股溝，痛到睪丸或者陰唇。

我委婉的問她，尿道口也沒有疼痛，她很肯定的說，沒有。

我重新按壓她的右下腹，疼痛很明顯，而且位置很固定，就是麥氏點（一般認為是闌尾的根部位置）附近疼痛明顯。

做個CT吧，好不好，急診做個CT，看清楚一點闌尾到底有沒有問題。我征求她意見。

這個病人的腹痛，目前我基本鎖定在闌尾炎、泌尿道結石兩方面，其他的腸梗阻、胰腺炎、膽囊炎、膽管炎、腸穿孔、腸動脈栓塞等等情況都不像，婦科疾病也基本排除。

患者的B超看起來有腎積水、輸尿管積水，似乎有輸尿管結石，似乎是腎絞痛引起的腹痛。但患者的腰部叩擊痛太輕微，不夠典型，而且尿常規里面沒有看到白細胞、紅細胞，這點出乎我的意料。所以不能完全肯定是腎絞痛。

考慮急性闌尾炎，但是患者沒有典型的轉移性右下腹疼痛，典型的應該一開始是上腹部疼痛，然后是肚臍周圍疼痛，最后轉移到右下腹疼痛這個順序，這都是跟闌尾炎癥輕重有關的。而且患者的B超報告闌尾沒問題。

這讓我有點懵。

診斷不清楚，必須做一個CT，我才放心。CT能看到更清楚，包括腎結石和闌尾炎。

經過解釋后，病人同意做急診CT檢查。

很快結果就出來了，CT顯示：右下腹闌尾較粗，內見點狀高密度影，考慮闌尾炎可能性大。右側腎盂、輸尿管上段輕度積水，未見到明顯的輸尿管結石。

從目前的結果來看，患者診斷闌尾炎是明確的了。但同時存在腎積水的問題，卻沒有看到腎結石或者輸尿管結石。

于是直接收入了胃腸外科。因為病情尚穩定，所以當晚沒有緊急手術，而是第二天重新評估后，仍考慮急性闌尾炎，才送入手術室，腹腔鏡下闌尾切除術。

術中看到闌尾充血水腫，周圍網膜有少許黏連。自此，診斷明確，于是切了闌尾，做了病理，病理診斷：急性化膿性闌尾炎。所幸，沒有發生闌尾穿孔。

手術后患者腹痛顯著緩解。

至于右側腎盂、輸尿管積水，泌尿外科會診，則考慮是輸尿管局部炎癥導致的梗阻，并沒有結石，也可能是結石碎了、排了出來，讓她定期復查。

闌尾炎，診斷也并沒有那么容易。有時候檢查結果沒那么可靠。很多東西都不一定可靠，只能是小心求證。

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