近年來(lái)，隨著腫瘤生物學(xué)研究的深入和治療手段的迭代，胃癌診療正經(jīng)歷朝向“精準(zhǔn)治療”的變革。如何基于患者個(gè)體差異制定科學(xué)方案，優(yōu)化療效，改善耐受性與生存質(zhì)量，同時(shí)兼顧經(jīng)濟(jì)性，成為臨床實(shí)踐的熱點(diǎn)議題。其中，以中性粒細(xì)胞減少（CIN）和化療相關(guān)惡心嘔吐（CINV）等為代表的不良反應(yīng)，對(duì)于治療的負(fù)面影響尤為明顯；而奈妥匹坦帕洛諾司瓊和拓培非格司亭等創(chuàng)新藥物的出現(xiàn)，為護(hù)航全程管理提供了保障。為此，醫(yī)脈通特別邀請(qǐng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院阮健教授接受專訪，基于胃癌個(gè)體化精準(zhǔn)治療背景，深入探討支持治療的重要性與臨床實(shí)踐方法。

醫(yī)脈通：隨著科研創(chuàng)新的發(fā)展，胃癌治療手段日漸豐富。能否請(qǐng)您結(jié)合權(quán)威指南與臨床實(shí)踐，談?wù)劗?dāng)下胃癌診療方案的排兵布陣？

阮健教授

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

根據(jù)《2025 CSCO胃癌診療指南》1，可切除的胃癌以手術(shù)為主，并考慮在手術(shù)基礎(chǔ)上增加圍術(shù)期治療。對(duì)于晚期胃癌，治療目標(biāo)轉(zhuǎn)向延長(zhǎng)生存與改善生活質(zhì)量，需全面評(píng)估綜合治療方案和轉(zhuǎn)化手術(shù)的可能，因此治療前應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)，包括但不限于HER2、MMR、CLDN18.2、PD-L1表達(dá)等。針對(duì)晚期胃癌一線治療，臨床通常采用以氟尿嘧啶聯(lián)合鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，其中HER2陽(yáng)性患者可聯(lián)合曲妥珠單抗，HER2陰性患者則根據(jù)生物標(biāo)志物選擇靶向或免疫治療，例如靶向CLDN18.2藥物或PD-1抑制劑1。

總體而言，胃癌診療方案的“排兵布陣”需遵循分層管理原則，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作，兼顧患者疾病階段、分子特征和體能狀態(tài)等因素，以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化精準(zhǔn)施治。

醫(yī)脈通：如今腫瘤治療正從“普適化”，朝向“個(gè)體化”、“精準(zhǔn)化”進(jìn)步。能否請(qǐng)您談?wù)勅绾位谖赴┗颊叩膫€(gè)體差異制定全程管理策略？

阮健教授

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

個(gè)體化精準(zhǔn)治療理念強(qiáng)調(diào)“同病異治”的原則，重點(diǎn)在于分子分型指導(dǎo)治療，即基于特定基因突變（如HER2、PD-L1、MSI-H/dMMR、CLDN18.2和FGFR2b等），為患者匹配合適的靶向、免疫或聯(lián)合方案。例如，針對(duì)HER2陽(yáng)性晚期胃癌患者一線治療，患者PD-L1 CPS≥1時(shí)推薦帕博利珠單抗+曲妥珠單抗+化療，CPS<1時(shí)推薦曲妥珠單抗+化療。針對(duì)HER2陰性晚期胃癌，PD-L1 CPS≥1患者推薦免疫聯(lián)合化療；dMMR/MSI-H患者首選免疫單藥或聯(lián)合方案；CLDN18.2陽(yáng)性患者可采取佐妥昔單抗聯(lián)合化療1。

其次，鑒于胃癌患者的異質(zhì)性較大，臨床需利用ctDNA等手段，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生物標(biāo)志物、評(píng)估腫瘤負(fù)擔(dān)和耐藥情況，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。另外，綜合性支持治療措施也是全程管理中必不可缺的一環(huán)，臨床應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況采取必要的不良反應(yīng)管理、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、心理干預(yù)等。
綜上，胃癌患者的全程管理需避免“一刀切”，個(gè)體化治療策略的實(shí)質(zhì)，不僅僅是疾病的醫(yī)治，更是對(duì)患者整體健康狀況的全面關(guān)注。

醫(yī)脈通：靶免聯(lián)合、化免聯(lián)合等方案的應(yīng)用揭開(kāi)了胃癌長(zhǎng)生存的新篇章，但治療可能造成惡心嘔吐、血液學(xué)毒性等不良反應(yīng)，引起負(fù)面影響。您在臨床上如何應(yīng)對(duì)胃癌治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)？

阮健教授

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

胃癌本身與相關(guān)治療手段（包括手術(shù)、放療、化療、靶向、免疫治療等）都會(huì)帶來(lái)一定程度的不良反應(yīng)，影響治療依從性和患者生活質(zhì)量。其中，消化系統(tǒng)不良反應(yīng)較為常見(jiàn)，包括惡心嘔吐、食欲減退、營(yíng)養(yǎng)吸收障礙、放射性胃腸炎等，可導(dǎo)致脫水及電解質(zhì)紊亂。骨髓抑制同樣高發(fā)，如白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板減少，并引發(fā)感染、貧血及出血等癥狀，延長(zhǎng)住院時(shí)間。此外，代謝相關(guān)問(wèn)題（如腹痛、消瘦、低蛋白血癥、低鉀血癥、低鈉血癥）、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（疼痛、感染）神經(jīng)毒性、肝腎損傷以及焦慮、抑郁等心理壓力等亦不容忽視。在此情況下，臨床需進(jìn)行系統(tǒng)性的支持治療。

針對(duì)惡心、嘔吐（CINV），可通過(guò)調(diào)整飲食、使用止吐藥物等支持治療措施進(jìn)行緩解，預(yù)防脫水和電解質(zhì)紊亂2。其中，奈妥匹坦帕洛諾司瓊作為高選擇性神經(jīng)激肽1（NK-1）受體拮抗劑和第二代5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑的固定劑量組合藥物，不僅可以提高CINV預(yù)防效果，而且有助于提高患者治療的便利性和依從性。半衰期長(zhǎng)達(dá)96h，僅需第一日口服1劑，可覆蓋急性期和延遲期CINV，且整體耐受性好，可有效實(shí)現(xiàn)全程保護(hù)。

在血液學(xué)毒性防控方面，積極監(jiān)測(cè)血常規(guī)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常，對(duì)癥使用粒細(xì)胞集落刺激因子等藥物至關(guān)重要3。例如，針對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥（CIN），臨床可使用創(chuàng)新藥物拓培非格司亭，這是一種聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（PEG-rhG-CSF），可通過(guò)刺激骨髓造血，顯著促進(jìn)中性粒細(xì)胞增殖分化，有效降低CIN的發(fā)生率、嚴(yán)重程度及相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)，保障化療足劑量、按時(shí)程進(jìn)行，并縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療成本。同時(shí)，拓培非格司亭也已被納入國(guó)家醫(yī)保目錄，藥物可及性好，可進(jìn)一步減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總結(jié)

胃癌診療已步入精準(zhǔn)化與全程管理并重的新時(shí)代，臨床應(yīng)以權(quán)威指南為基石，結(jié)合患者個(gè)體特征，協(xié)同MDT實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，并依托系統(tǒng)性支持治療有效管理不良反應(yīng)，力爭(zhēng)改善患者提供長(zhǎng)期生存與生活質(zhì)量。未來(lái)，隨著研究的深入與新藥、新技術(shù)的涌現(xiàn)，支持治療的不斷升級(jí)，相信胃癌的個(gè)體化精準(zhǔn)診療體系將更加完善，為患者帶來(lái)更多生存獲益。

專家簡(jiǎn)介

- 阮健教授 -

• 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

• 腫瘤內(nèi)科（一）副主任（主持工作）

• 主任醫(yī)師 醫(yī)學(xué)博士 研究員

• 博士生導(dǎo)師

• 浙江省衛(wèi)生創(chuàng)新人才

• 廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才

• 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)青年理事會(huì) 理事

• 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)國(guó)際交流專委會(huì) 常委

• 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤靶向治療專委會(huì) 委員

• 浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)治療專委會(huì)委員、青委副主任委員

• 浙江省數(shù)理醫(yī)學(xué)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專委會(huì)秘書長(zhǎng)

參考文獻(xiàn)：

1.2025 CSCO胃癌診療指南

2.中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤支持治療專業(yè)委員會(huì),等. 中國(guó)抗腫瘤治療相關(guān)惡心嘔吐預(yù)防和治療指南（2023版）. 中華腫瘤雜志，2024，46(06):481-501.

3.中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤支持治療專業(yè)委員會(huì). 腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國(guó)專家共識(shí)(2023版). 中華腫瘤雜志，2023，45(07):575-583.

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