關鍵詞：直腸癌、肝轉移、肺轉移

病例討論時間：2025-05-28

匯報者：徐雅慧 阜陽市腫瘤醫院

一、病例介紹

患者基本情況

患者：男，75歲

PS評分：1分

既往史：患者有“高血壓”病史20年余，最高血壓170/90mmHg，平素口服苯磺酸氨氯地平片5mg po qd、纈沙坦80mg po qd、阿利沙坦酯240mg po qd降壓治療,有“缺血性腸病”病史。

手術史：2016年11月30日行L-ISR+末端回腸造口術

婚育史： 27歲結婚，育有2女，均體健

陽性體征：腹部平軟，可見一長約10cm陳舊性手術瘢痕，腹壁靜脈無曲張，肝脾肋下未及腫大，全腹無壓痛及反跳痛，未觸及腫物，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，3-4次/分鐘。

治療經過

患者2016年3月無明顯誘因下出現間斷解便帶血，為鮮血便，量不大，無明顯腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無里急后重，無黑便、嘔血，未予重視，同年9月患者自覺癥狀加重，遂于阜陽市人民醫院就診，行腸鏡檢查示“距肛緣3-8cm見直腸占位性病變，表面結節狀，表面潰破，覆污穢苔，累及管壁超過1/3，管腔稍狹窄”，病理示腺癌。

2016年9月20日患者于復旦華山醫院就診，查下腹部增強CT增強示“直腸周圍及右側腸系膜區多發稍大淋巴結，右腎錯構瘤”，盆腔MRI示“直腸占位，符合直腸癌改變，盆腔內、雙側腹股溝數枚小淋巴結”，經MDT討論行新輔助化療；依據FOWARC研究，于2016年9月29日、10月12日、10月24日、11月07日予以mFOLFOX6新輔助方案化療4周期(奧沙利鉑150mgd1，5-Fu720mg d1，CF500mg dl，5-FU4300mgciv46h)。

后于2016年11月30日行L-ISR+末端回腸造口術，術后病理示：“直腸癌根治標本”：少量中分化腺癌殘留(直徑約0.2cm)，周圍瘤床纖維化，可見壞死及小灶鈣化，較多炎細胞浸潤，符合化療后改變；上切端、“下切端補充切除標本”、基底切緣，均未見癌組織累及;腸旁淋巴結13枚未見癌轉移。

免疫組化：MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+),Ki67（80%+），EGFR(-)。

2016年12月27日至2017年04月05日行術后輔助化療8周期，化療方案同術前mFOLFOX6方案化療(奧沙利鉑150mg dl，5-Fu720mgd1，CF 500mg dl，5-FU 4300mg civ 46h)。

2020年5月復查發現肝轉移，6月7日行肝轉移灶射頻消融。期間行基因檢測：KRAS、NRAS、PIK3CA、BRAF未檢測到突變。

2020年6月24日行化療：西妥昔單抗800mg ivgtt+奧沙利鉑190mgdl+CF770mgd1+5-Fu770mgd1/4600mgciv46h，因患者化療后出現2級消化道反應，2020年7月9日至12月23日減量化療:西妥昔單抗800mg ivgtt+奧沙利鉑150mg d1+CF770mgd1+5-Fu770mgd1/A600mgciv46h，2020年01月19日評估SD。

2020年01月20日進入維持治療，具體為：西妥昔單抗800mg ivgtt dl+卡培他濱1.5g po bid po d1-14，q3w。末次評估2022年03月26日，PET-CT評效SD。

2022.07.11就診我院（阜陽市腫瘤醫院）

2022.07.14評效SD。末次治療2022.10.30。

2022.07.12肝臟磁共振：肝右后葉異常強化灶，M考慮。

2022.07.13胸腹部增強CT：直腸、乙狀結腸壁稍厚，肝右葉稍低密度，M性病灶治療后，肝左葉低密度結節，M不除外。

2022.11.12就診上海復旦腫瘤附屬醫院行肝臟磁共振示肝多發新發小病灶，最大3.7mm，于19日行介入治療（具體不詳）。2022.11.25起繼續予以西妥昔單抗800mg ivgtt dl+卡培他濱1.5g po bid po d1-14，q3w治療。

2023.01.05評效SD。

繼續維持治療。

2023年4月評效SD。末次治療2023.06.23。2023.07.15胸腹CT提示多發肺轉移,評效PD。

患者至上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院查建議行貝伐珠單抗400mg+伊立替康320mg d1+亞葉酸鈣0.72g+氟尿嘧啶0.72g+氟尿嘧啶4.3g方案治療。

2023.07.22-2024.01.09予以此方案全身治療12周期。期間評效SD(縮小)。

2024.01.29-2024.10.28予以“貝伐珠單抗560mg+卡培他濱1.5g po bid q3w”方案治療13周期。2024年11月17日復查評效PD。

2024.11.17頸胸腹增強CT：肝右葉下端腫物，考慮治療后改變，雙肺多發M灶，較前片有所進展。

2024年11月19日開始行“瑞戈非尼120mg po qd”治療1周,因手足反應停藥，于2024-11-26開始口服呋喹替尼4mg qd治療，因手足反應減量至3mg po qd治療。后評效PD。

2025.02.25 胸部平掃+全腹部增強：雙肺多發M，較2024.11.17進展。

2025.02.26、2025.03.14、2025.03.28予以“貝伐珠單抗375mg d1+曲氟尿苷替匹嘧啶片60mg po BID d1-5,q2w”方案治療3周期。2025-04-19糞便常規提示大便隱血陽性，暫停貝伐珠單抗治療，2025.04.22予以“曲氟尿苷替匹嘧啶片60mg po BID d1-5,q2w”方案治療。2025.05.07予以“貝伐珠單抗375mg d1+曲氟尿苷替匹嘧啶片60mg po BID d1-5,q2w”方案治療。

治療小結

二、病例討論

問題 1：請談談對這個患者治療過程的體會及后續治療的建議。

蚌埠醫科大學第一附屬醫院-腫瘤內科-張競竟：

感謝徐教授為我們帶來如此精彩的病例。這是一位初治時已屬局晚期的直腸癌患者。對于如此晚期的患者，其生存期已接近九年，且現階段體能狀況良好，仍能繼續接受治療，預示著其生存期有望進一步延長。

可以說，這是一個治療非常成功的病例。患者能夠取得如此顯著的治療效果和長時間的生存，主要得益于三個方面。首先，患者在適當的時機選擇了恰當的治療方案。在最初接受了四個周期的mFOLFOX6新輔助治療后，進行了根治性手術。隨后，患者又接受了八個周期的mFOLFOX6輔助治療，累計完成了十二個周期的圍手術期治療。當肝臟出現轉移時，針對肝臟轉移灶進行了局部治療，包括靶向聯合化療及抗血管生成治療等多種手段。

在整體治療過程中，體現了內科、外科、放療等多個科室間多學科團隊的合作，治療環節銜接緊密。新輔助治療后即進行了手術，手術后緊接著進行了輔助治療，整個治療過程井然有序。這種高效的銜接性對患者的康復和預后起到了至關重要的作用。

目前，在處理轉移性結直腸癌時，我們醫院常規進行多學科討論（MDT）。由于各科室日常工作繁忙，難以集中時間進行討論，我們專門建立了一個MDT微信群，將患者信息分享至群內，各科室從各自的專業角度分析病情，確定治療目標，如是否可行手術切除、是否存在轉化治療的機會，以及進一步的治療方案等。通過MDT討論，避免了單一學科知識的局限性，更好地為患者提供服務。除了結直腸癌的MDT群，我們還建立了肺癌等多種疾病的MDT群。

該患者長期生存的另一個重要因素是靶向治療。患者是RAS、BRAF野生型，首先在一線治療中使用了西妥昔單抗聯合化療，獲得了三年的無進展生存期（PFS）；二線抗血管生成藥物聯合化療取得了16個月的PFS；三線使用抗血管生成小分子TKI，四線則是使用TAS-102聯合貝伐珠單抗治療。從術后出現肝轉移到目前生存期超過五年，實屬不易。通常腸癌肝轉移患者的總體生存期（OS）約兩年，而該患者已超過五年，堪稱非常成功的病例。

第三，患者在多線治療過程中，徐主任團隊通過細致的觀察和及時調整治療方案，使其保持了良好的體力和健康狀況，進而能夠有更多機會選擇其他治療方法。

即便在四線治療失敗后，患者的免疫治療仍有嘗試的可能。盡管患者為MSS型，但后線如免疫檢查點抑制劑聯合抗血管生成藥物和化療的方案在二期研究中亦有良好效果，因此這種雙抗治療也是可考慮的選項。

然而，對于該患者的病史，我還有一些疑問。首先，患者于2020年首次出現單發的小肝轉移，完成射頻治療后是否需要繼續進行靶向治療？一般情況下，腸癌肝轉移患者在術后輔助治療時不需要額外的靶向治療。其次，患者于2022年再次出現左右肝臟多發轉移，在這種情況下，是否還有機會進行第二次的局部治療，例如手術或射頻治療？對此，我有兩點小疑問需要進一步探討。

阜陽市腫瘤醫院-腫瘤內科-廖金花：

通過聽了徐教授介紹的病例，我們可以看到這是一個治療非常成功的案例。該患者的總生存期已接近九年，對于結直腸癌患者而言，這是一個相當可觀的成果。縱觀整個治療過程，我認為有兩個亮點值得關注。

首先是精準治療理念的貫徹執行。對于左半結直腸癌患者而言，基因檢測是至關重要的環節。患者在一線治療中使用西妥昔單抗聯合化療方案，取得了較長的無進展生存期（PFS），這與精準治療的理念密不可分。對于該患者未來的治療，我建議在當前方案進展后，應當優先考慮進行再次活檢，特別是針對肺部或肝臟轉移灶進行大panel基因檢測，以期發現其他潛在的治療靶點，如HER2或NTRK等。考慮到患者目前體能狀況良好，且具有較強的治療意愿，這種方案可能會帶來新的治療機會。

第二個亮點是介入治療的合理應用。作為內科醫生，我們的治療思路有時可能較為局限。而通過多學科團隊（MDT）的參與，盡管因工作繁忙可能未能完全規范化執行，但MDT對于結直腸癌肝轉移患者的治療策略制定確實至關重要。通過MDT討論，有些患者可能達到無疾病（NED）狀態，從而顯著延長生存期。該患者通過反復進行肝臟病灶的介入消融治療，不僅降低了腫瘤負荷，而且第一次治療后可能達到了NED狀態，這對其長期生存產生了重要貢獻。

淮南朝陽醫院-放療科-張志：

我們看到了一例非常優秀的病例，全面涵蓋了晚期直腸癌的一線治療選擇以及轉移性直腸癌的一線、二線、三線治療的策略配置。以下是我對該病例的總結與分析：

首先，該患者在初始治療階段選擇了新輔助化療聯合手術，隨后進行了標準的術后輔助化療。這一治療方案使患者獲得了38個月的無進展生存期（PFS），顯著優于常見的中位PFS。

在2020年5月，患者首次出現單發性肝臟轉移，我們選擇了局部治療結合全身治療，并進行了常規的基因檢測，結果顯示為RAS/BRAF野生型。基于這一基因背景，我們在一線治療中采用了西妥昔單抗聯合FOLFOX方案，患者因此獲得了較長的PFS。在隨后的治療過程中，患者出現了肝臟多發病灶，并接受了多次介入治療。然而，隨著肺部轉移的持續進展，二線治療方案進行了調整，選擇了貝伐單抗聯合FOLFIRI，患者在這一階段總共獲得了16個月的PFS，同樣超過了中位PFS。

由于肝臟和肺部病灶的持續進展，三線治療根據最新的CSCO指南選擇了瑞戈非尼聯合呋喹替尼。盡管患者在這一階段出現了一些不良反應，療效PD，后來更換為貝伐珠單抗聯合TAS-102，可以看到2025年4月的CT對比2月顯示肺部病灶有所縮小，且患者耐受性良好。根據相關研究，TAS-102聯合貝伐單抗的PFS平均為5.6個月，mOS為11.2個月，因此對于該患者而言，已經取得了3個月的PFS，建議繼續維持治療。

如果患者耐受性良好且無明顯副作用，我們建議持續應用當前治療方案，直至出現不可耐受的副反應或疾病進展。在治療過程中，需要密切監測患者的不良反應，如大便隱血、皮膚反應以及骨髓功能等。

盡管患者的免疫狀態為pMMR型，但我們仍可考慮免疫治療的可能性，包括PD-L1單抗以及雙抗治療等。此外，我們也可以再次進行基因檢測，尋找諸如HER2、KRAS G12C等突變，嘗試使用新型靶向藥物，進一步為患者帶來更多的治療機會和獲益。

總的來說，該患者在多線治療下總生存期已超過八年，這得益于徐教授團隊對患者情況的全面評估與精心策劃，以及精準治療策略的有效實施。這一病例充分證明了精準治療在晚期直腸癌中的重要優勢。

三、MDT小結

安徽理工大學附屬淮南新華醫院-普外科-李強：

這個病例的治療過程充分展示了上海頂級醫療資源的優勢，患者在復旦華山醫院、上海復旦腫瘤附屬醫院和上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院這三家國內頂尖醫院之間的轉診治療，體現了多學科、多中心協作的重要性。從早期的新輔助治療、介入治療，到后續的化療和藥物選擇，都體現了非常先進和規范的治療理念。

特別值得注意的是，雖然理論上RAS、BRAF野生型提示西妥昔單抗治療更有效，但實際臨床實踐中，貝伐珠單抗的長期應用取得了出人意料的良好效果。這種臨床實踐與理論預期的差異，也給我們提供了很好的思考和學習機會。

這個病例不僅是一個成功的治療案例，更是一個很好的教學案例，值得醫學同仁深入探討和學習。它展示了個體化治療的重要性，也體現了中國醫療水平的進步。

關于這位患者的后續治療，確實存在兩個值得深入探討的方向。首先是免疫治療的應用問題。雖然我們知道MSS的患者占大多數，MSI-H患者僅占不到5%，但近年來對免疫治療的認識已經發生了很大轉變。我們不再將免疫治療視為治療腫瘤的終極解藥，而是將其定位為一個重要的協同治療手段。在這位患者的后期治療中，無論是單藥免疫治療還是雙免疫抗體治療，都可能會發揮重要作用。

另外，關于基因檢測的問題也非常關鍵。患者的基因檢測是在較晚階段進行的，考慮到經過長期治療后，腫瘤的基因特征可能已經發生了變化，原有的靶點可能已經不同于此前的狀態。特別值得注意的是，近年來對某些靶點（如HER2）的認識不斷深入，即使是低表達的情況下也有相應的治療藥物可以選擇。因此，如果能夠重新獲取病理標本進行基因檢測，不僅可能發現新的治療靶點，也能為后續治療方案的制定提供更準確的分子信息指導。這對優化患者的治療策略具有重要意義。

病例來源：阜陽市腫瘤醫院

編輯：三一

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