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小小的出血點竟是腹痛診斷的關鍵。

撰文 |徐俊榮

行醫路上，腹痛患者的病因常如迷霧般多變——從常見的胃腸痙攣到隱匿的臟器病變，每一次診斷都是對臨床思維的考驗。近期接診的一位少年，其腹痛背后的病因頗具特殊性，特此分享診療過程，與同道們共同探討。

少年腹痛不止，轉入我院

那位瘦弱的少年肚子疼了已有一周時間，每次腹痛發作都很劇烈，入院前幾天還出現了血便癥狀，在當地醫院治療效果不佳，就收住了我們醫院。

在接診患者以后，因為考慮感染性腸病，我們當即對他進行腹部查體和腹部CT檢查，但腹部查體沒有陽性體征，腹部CT檢查沒有發現明顯的異常，化驗檢查也沒有感染的跡象，但凝血系列檢查發現D-二聚體明顯升高（圖1）。

圖1 患者的D-二聚體檢查結果

劇烈腹痛、便血、D-二聚體明顯升高，難道這孩子是缺血性腸病嗎？

可是腹部CT檢查的結果并未發現腸系膜缺血的改變，而且這個孩子也沒有容易導致缺血性腸病的基礎疾病。

不是感染性腸病，也不是缺血性腸病，那么是什么原因導致這個15歲的少年出現了血便和劇烈腹痛呢？

我們當即對少年進行全身仔細查體，發現少年的雙側足背可見散在的出血點（圖2）。

圖2 患者入院初皮膚出現的紫癜

腹痛后出現足背出血點，腹痛和便血的原因該不會是過敏性紫癜吧？

隨后的幾天，我們密切關注少年，發現他的四肢分批出現了典型的多發紫癜，并在運動后出現大面積紫癜和淤斑（圖3）。

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（左）出院前（右）運動后

圖3 患者出院前和運動后四肢皮膚出現紫癜的圖片

患者的胃鏡檢查發現十二指腸有多發的糜爛（圖4），應用甲基強的松龍治療后患者的腹痛消失，未再出現血便。

圖4 患者的胃鏡檢查圖片

之后患者遵醫囑出院了，因為他沒有嚴重的消化系統并發癥，也沒有累及腎臟，本應預后良好。但這個少年是個中考生，出院后未經醫生允許自行參加中考體育考試后，皮膚的紫癜明顯加重，還好沒有再出現腹痛和便血的癥狀。目前這個孩子已經辦理了休學手續，正在安心養病。

病例討論

01

過敏性紫癜到底有多可怕？

過敏性紫癜目前已更名為IgA血管炎，是一種以IgA為主的免疫復合物的沉積為特征，主要累及細小血管和毛細血管，以非血小板減少性皮膚可觸性紫癜、腹痛、關節炎、腎炎為臨床特征的疾病[1]，其多見于兒童和青少年，男性多于女性。

IgA血管炎胃腸道累及的發生率為50%-75%，臨床表現多為腹痛及消化道出血[2]，少數患者有可能并發腸套疊和腸穿孔等嚴重的消化道并發癥[3]。IgA血管炎上消化道最常見的受累部位是十二指腸降部，內鏡下可以表現為黏膜彌漫性充血，多發性不規則糜爛或潰瘍[4]。我們的患者就表現出典型的十二指腸降部多發糜爛及潰瘍的內鏡下特征。

02

如何檢查IgA血管炎？

盡管內鏡檢查可能有助于IgA血管炎的早期識別，還可評估病情及指導治療，但僅憑內鏡檢查無法確診IgA血管炎，所以我國的指南不推薦IgA血管炎患兒常規進行消化道內鏡檢查。那些嚴重腹痛或消化道出血（急性大出血或反復消化道出血）的IgA血管炎或疑診IgA血管炎的患兒需進一步行鑒別診斷時可考慮應用消化道內鏡檢查[3]。

03

IgA血管炎的患者為什么D-二聚體會顯著升高呢？

D-二聚體是交聯纖維蛋白的降解產物，是體內凝血和纖溶系統活化的重要標志物[5]。IgA血管炎的免疫復合物沉積在血管內皮下，造成血管內皮細胞損傷，激活凝血系統造成微血栓形成，引發纖溶系統活化，因此D-二聚體會顯著升高[6]。

04

胃腸道受累的IgA血管炎如何治療？

胃腸道受累的IgA血管炎應使用糖皮質激素治療。有腹痛癥狀者推薦首選口服潑尼松治療，胃腸道癥狀較重（包括持續腹痛、腸出血、腸系膜血管炎、胰腺炎等）不能口服糖皮質激素的患者推薦靜脈使用糖皮質激素[3]。我們患者的胃腸道癥狀較重，靜脈應用甲基強的松龍治療后癥狀明顯好轉，出院后改為口服潑尼松治療。

IgA血管炎大多預后良好。近期預后與消化道受累的嚴重程度有關，如有腸套疊、腸穿孔或難治性消化道出血可能會危及生命，遠期預后與腎臟受累的嚴重程度有關[3]。

參考文獻：

[1]葛均波,王辰,王建安.內科學第10版[M].北京:人民衛生出版社.620-622.

[2]Leung AKC, Barankin B, Leong KF. Henoch-Sch?nlein Purpura in Children: An Updated Review. Curr Pediatr Rev, 2020,16(4):265-276.

[3]中華醫學會兒科學分會免疫學組,中華兒科雜志編輯委員會,中國兒童風濕免疫病聯盟. 中國兒童IgA血管炎診斷與治療指南（2023）. 中華兒科雜志,2023,61(12):1067-1076.

[4]Zhang Y, Huang X. Gastrointestinal involvement in Henoch-Sch?nlein purpura. Scand J Gastroenterol. 2008,43(9):1038-1043.

[5]中國研究型醫院學會血栓與止血專業委員會. D-二聚體實驗室檢測與臨床應用中國專家共識. 中華醫學雜志,2023,103(35):2743-2756.

[6]程凱,袁麗萍,胡波. 血清促胃液素、C-反應蛋白、D-二聚體檢測在兒童腹型過敏性紫癜中的臨床意義. 中華實用兒科臨床雜志,2019,34(11):827-831.

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