國(guó)家醫(yī)保局：8月部署新階段專項(xiàng)核查工作，并針對(duì)年底“沖頂消費(fèi)”等，10-12月開展集中攻堅(jiān)。

國(guó)家醫(yī)保局：

8月部署新階段專項(xiàng)核查

近日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布文章，其會(huì)同最高法、最高檢等八部門在全國(guó)范圍內(nèi)開展的醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治取得階段性成果。

國(guó)家醫(yī)保局表示，專項(xiàng)整治工作以藥品追溯碼異常線索為重要抓手，分三個(gè)階段部署應(yīng)用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌倒賣“回流藥”等突出問題開展全面排查，目前第一階段核查任務(wù)已完成，查處了一批倒賣“回流藥”案件。

在國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一部署下，今年3月下旬起，應(yīng)用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項(xiàng)行動(dòng)在全國(guó)范圍內(nèi)相繼開展。

以安徽蚌埠為例，當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)保局結(jié)合國(guó)家醫(yī)保局反欺詐平臺(tái)推送第一批疑似數(shù)據(jù)，通過藥品信息采集、疑似數(shù)據(jù)分析、研判核查方法等方式進(jìn)行核查前準(zhǔn)備工作，現(xiàn)場(chǎng)核查采取“四不兩直”方式突擊開展，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局局長(zhǎng)、副局長(zhǎng)一線督導(dǎo)核查工作。

6月13日，湖北老河口市醫(yī)保局就“應(yīng)用藥品追溯碼問題線索打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項(xiàng)行動(dòng)”檢查處理情況發(fā)布公示，該局聯(lián)合當(dāng)?shù)匦l(wèi)健、市監(jiān)、公安等單位開展專項(xiàng)行動(dòng)，目前已對(duì)7家醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店采取中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理。

國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合人社部、國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家藥監(jiān)局印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)藥品追溯碼在醫(yī)療保障和工傷保險(xiǎn)領(lǐng)域采集應(yīng)用的通知》中明確要求，2025年7月1日起，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在銷售環(huán)節(jié)按要求掃碼后方可進(jìn)行醫(yī)保基金結(jié)算。

值此藥品追溯碼全面采集上傳的關(guān)鍵契機(jī)，國(guó)家醫(yī)保局將于2025年8月部署第二階段專項(xiàng)核查工作，并針對(duì)誘導(dǎo)協(xié)助參保人年底“沖頂消費(fèi)”等違法違規(guī)行為，于10-12月開展第三階段集中攻堅(jiān)行動(dòng)。

嚴(yán)查年底“沖頂消費(fèi)”

醫(yī)藥企業(yè)銷售策略需升級(jí)

國(guó)家醫(yī)保局在文中提到，自2024年在全國(guó)范圍推進(jìn)藥品追溯碼采集應(yīng)用工作以來，打破數(shù)據(jù)壁壘，快速將藥品追溯體系建設(shè)延伸到醫(yī)院、藥店和參保人等終端使用群體，截至目前，已累計(jì)歸集藥品追溯碼398.85億條，每天約有500萬人次消費(fèi)者通過藥品追溯碼查驗(yàn)藥品真?zhèn)尾⒅鲃?dòng)維權(quán)。

技術(shù)“前端化”，也意味著醫(yī)保監(jiān)管從過去的事后稽核走向事中控制。在政策和技術(shù)的雙重支持下，年底“沖頂消費(fèi)”被明確列為今年的重點(diǎn)整治對(duì)象。

“沖頂”通常指企業(yè)或終端為完成年度銷售任務(wù)，通過誘導(dǎo)參保人提前開藥、超量購(gòu)藥等手段集中使用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金購(gòu)藥，以達(dá)成沖消費(fèi)額的目的。

由于缺乏過程識(shí)別與數(shù)據(jù)追溯技術(shù)等原因，這一行為在過去相對(duì)難追責(zé)，如今，追溯碼采集使得藥品銷售時(shí)間、患者身份、醫(yī)保支付信息被實(shí)時(shí)打通，監(jiān)管方可據(jù)此識(shí)別重復(fù)購(gòu)藥、超量購(gòu)藥、集中購(gòu)藥等高風(fēng)險(xiǎn)行為。

從國(guó)家醫(yī)保局此前通報(bào)的案例來看，被查明的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一般面臨責(zé)令退回醫(yī)保基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，以及解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處置。

在即將到來的全國(guó)專項(xiàng)核查與集中攻堅(jiān)下，曾經(jīng)高度依賴年底“沖頂”“促銷”等模式的醫(yī)藥企業(yè)將暴露其經(jīng)營(yíng)短板，亟需盡快轉(zhuǎn)變業(yè)績(jī)完成思路，從流程源頭建立合規(guī)追溯鏈。

一方面，企業(yè)內(nèi)部系統(tǒng)需支持“掃碼-上傳-結(jié)算”協(xié)同，保障銷售流程有據(jù)可查；另一方面，企業(yè)營(yíng)銷策略需升級(jí)，審計(jì)與合規(guī)機(jī)制應(yīng)提前介入銷售計(jì)劃，避免一線員工年底“沖頂”帶來風(fēng)險(xiǎn)。

追溯碼采集與醫(yī)保結(jié)算掛鉤并非孤立的政策，而是國(guó)家層面對(duì)藥品供應(yīng)鏈、支付鏈、行為鏈重塑的關(guān)鍵一環(huán)，同時(shí)標(biāo)志著醫(yī)藥行業(yè)監(jiān)管從分散的“點(diǎn)式合規(guī)”向更具系統(tǒng)性的全面風(fēng)險(xiǎn)控制發(fā)展。

未來，追溯碼制度將進(jìn)一步與醫(yī)保支付、市場(chǎng)準(zhǔn)入、帶量采購(gòu)等政策形成合力，這也對(duì)企業(yè)的合規(guī)、精細(xì)化運(yùn)營(yíng)能力提出更高要求。