2021年5月，中央全面深化改革委員會第十九次會議審議通過《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》，拉開了一場直擊醫(yī)療體系核心矛盾的制度變革序幕。會議強調(diào)，深化醫(yī)療服務(wù)價格改革，要規(guī)范管理醫(yī)療服務(wù)價格項目，建立目標導(dǎo)向的價格項目管理機制，使醫(yī)療服務(wù)價格項目更好計價、更好執(zhí)行、更好評價、更能適應(yīng)臨床診療和價格管理需要。四年過去，這場改革已從政策藍圖轉(zhuǎn)化為全國多地的生動實踐。當我們站在2025年的中點回望與前瞻，醫(yī)療服務(wù)價格改革已不僅是對具體項目收費水平的調(diào)整，也是一項涉及多方利益調(diào)整的系統(tǒng)工程。從四年來各地的實踐探索看，改革路徑已清晰呈現(xiàn)出三個相互關(guān)聯(lián)、層層遞進的維度。

一、項目規(guī)范統(tǒng)一：從碎片化到標準化

長期以來，我國醫(yī)療服務(wù)價格項目實行屬地化管理，地方醫(yī)藥價格主管部門自主制定價格項目與水平，致使地區(qū)間價格項目數(shù)量、內(nèi)涵、價格等方面存在顯著差異。為解決這一問題，國家醫(yī)療保障局分類整合現(xiàn)行價格項目，完善全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范，并出臺醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南。截至目前，已編制發(fā)布28批立項指南。

（一）立項指南的核心特點

立項指南以服務(wù)產(chǎn)出為導(dǎo)向，圍繞項目名稱、服務(wù)產(chǎn)出、價格構(gòu)成、加收（減收）項、擴展項、計價單元、計價說明8項核心要素，對現(xiàn)行價格項目進行分類整合，實現(xiàn)價格項目與操作步驟、診療部位等技術(shù)細節(jié)脫鉤，是價值醫(yī)療理念的具體實踐。立項指南的出臺對各地實施醫(yī)療服務(wù)價格項目管理具有三個方面的價值導(dǎo)向。一是規(guī)范統(tǒng)一項目。立項指南原則上以衛(wèi)生健康部門正式發(fā)布制度規(guī)范項目為基礎(chǔ)，對服務(wù)產(chǎn)出相同價格的項目進行整合和優(yōu)化，終結(jié)“同名不同項、同項不同價”亂象。例如安徽根據(jù)立項指南，將原有的173項放射檢查類項目整合為26個項目。二是兼容新增項目。立項指南考慮到“一老一小”等人群的特殊醫(yī)療訴求，兼顧醫(yī)療技術(shù)新發(fā)展，增設(shè)了一批醫(yī)療服務(wù)項目。例如為了讓老年人看病就醫(yī)更加舒心便捷，增設(shè)了“上門服務(wù)費”等項目；又如提出了人工智能輔助診斷收費政策，促進推動了人工智能技術(shù)在超聲醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用。三是強調(diào)勞務(wù)價值。技耗分離是立項指南的底層設(shè)計原則之一，立項指南明確項目價格僅包含技術(shù)勞務(wù)，通過將原有各領(lǐng)域醫(yī)療服務(wù)價格項目映射整合，以適宜的價格項目顆粒度突出體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價值；耗材成本則通過“負面清單”進行剝離，而醫(yī)用耗材在“國談”、“集采”等政策設(shè)計下價格得到有效管理，患者醫(yī)療負擔(dān)得以降低。

（二）立項指南的落地實踐

盡管立項指南構(gòu)建了完善的項目管理框架，但受制于地區(qū)經(jīng)濟水平、醫(yī)療資源及醫(yī)保能力的差異，加之價格調(diào)整牽涉多方利益平衡，實踐推進中面臨諸多挑戰(zhàn)，立項指南項目如何定價是核心問題之一。從當前各省市立項指南落地實踐經(jīng)驗來看，常用的立項指南定價方式有直接平移法、加權(quán)平均測算法、價格銜接法和成本測算法等。直接平移法、加權(quán)平均測算法和價格銜接法三種定價方式相當于沿用了傳統(tǒng)項目的價格，可行性高。然而例如護理類項目立項指南中的“特級護理”，整合了“洗浴”、“會陰護理”等多個傳統(tǒng)項目；同時立項指南規(guī)定僅屬于基本物質(zhì)資源消耗的醫(yī)用耗材成本計入項目價格，導(dǎo)致部分醫(yī)療服務(wù)項目的物耗成本需重新梳理。故而需要基于成本測算重新確定醫(yī)療服務(wù)項目價格。這相當于對醫(yī)療服務(wù)項目價格進行了調(diào)整，除了確定項目價格本身外，還需考慮到多方面的政策銜接，尤其是與醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整相關(guān)政策的協(xié)同。例如，湖南省在落地護理類項目立項指南時，重新定價并以調(diào)增為主。為此，該省測算調(diào)價總量，評估各統(tǒng)籌區(qū)價格調(diào)整啟停條件，分類施策：滿足條件地區(qū)參照基準價落地；不滿足但未觸發(fā)熔斷指標地區(qū)，通過降低檢查檢驗類項目價格以騰挪空間；觸發(fā)熔斷指標地區(qū)則暫緩落地。

湖南省分類施策的做法體現(xiàn)醫(yī)保精細化管理的智慧，卻也能從中發(fā)現(xiàn)該做法受制于調(diào)價空間不足與窗口期錯配的雙重擠壓。一方面，立項指南密集發(fā)布下，若同年集中調(diào)價易突破年度調(diào)價總量上限，沖擊患者負擔(dān)與基金安全；另一方面，若調(diào)價啟動條件持續(xù)未觸發(fā)，則指南落地進程受阻。亟需強化立項指南與醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的協(xié)同性研究，提升醫(yī)保部門科學(xué)決策能力。

二、動態(tài)調(diào)價機制：科學(xué)性與靈活性的平衡

《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》的出臺標志著改革進入新階段。國家醫(yī)保局率先指導(dǎo)唐山、樂山、蘇州、贛州和廈門5市開展醫(yī)療服務(wù)項目價格動態(tài)調(diào)整機制新探索，并于2024年3月新增內(nèi)蒙古、浙江、四川3個省級試點地區(qū)。

（一）調(diào)價總量的測算

《醫(yī)療服務(wù)價格改革試點操作指導(dǎo)手冊（暫行）》明確，調(diào)價總量由歷史基數(shù)和增長系數(shù)兩部分構(gòu)成。其中，歷史基數(shù)為調(diào)價地區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)療服務(wù)性收入的總和。值得注意的是，由于定點非公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)也由醫(yī)保基金支付，其醫(yī)療服務(wù)收入理論上也可納入測算范圍。

增長系數(shù)由基礎(chǔ)指標M、調(diào)節(jié)指標N和綜合平衡指標k構(gòu)成。《指導(dǎo)手冊》推薦的基礎(chǔ)指標有6個，調(diào)節(jié)指標5個，綜合平衡指標僅說明確定原則，未推薦指標。各試點地區(qū)在計算增長系數(shù)時，選取的具體指標與《指導(dǎo)手冊》略有不同。從基礎(chǔ)指標來看，只有唐山選取了“人口城鎮(zhèn)化率”這一指標；蘇州將“居民消費價格漲幅”納入基礎(chǔ)指標計算，并將“公立醫(yī)療機構(gòu)藥品、衛(wèi)生材料和檢查化驗費用的降幅”剔除；廈門和贛州增加“一般公共預(yù)算收入增速”指標。相較于《指導(dǎo)手冊》推薦取最大值的方法，蘇州和廈門選擇給每個指標賦予權(quán)重計算。從調(diào)節(jié)指標來看，贛州、樂山和唐山將《指導(dǎo)手冊》推薦的5個指標納入計算，蘇州增加了“醫(yī)療服務(wù)收入占比”和“檢查檢驗收入占比”，廈門增加了“城鄉(xiāng)居民/城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當期結(jié)余率”。從綜合平衡指標來看，各地的主流做法是考慮醫(yī)保基金的承受能力，使調(diào)價總量穩(wěn)定在合理區(qū)間。

醫(yī)療服務(wù)項目調(diào)價總量測算的核心在于平衡患者、醫(yī)保與醫(yī)院三方利益。為提高增長系數(shù)測算的可操作性，建議將指標簡化。基礎(chǔ)系數(shù)M聚焦患者承受能力，可選取人均可支配收入增速與居民消費價格漲幅中的較大值作為衡量標準；調(diào)節(jié)指標N體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展需求，可通過醫(yī)療服務(wù)收入占比增幅與新增醫(yī)療服務(wù)價格項目數(shù)量增幅之和，對基礎(chǔ)指標進行動態(tài)修正；綜合平衡指標K立足醫(yī)保可持續(xù)性，可結(jié)合醫(yī)保統(tǒng)籌基金可支付月數(shù)與社會公共重大事件等因素，對調(diào)價總量實施宏觀調(diào)控。

（二）醫(yī)療服務(wù)價格項目的分類管理

隨著醫(yī)療服務(wù)價格改革深化，項目分類管理已成為關(guān)鍵路徑。《指導(dǎo)手冊》明確將診察、護理、床位等8類42項列為通用型項目，但試點地區(qū)實踐顯著擴容：蘇州70個、贛州67個、樂山63個、廈門128個、唐山92個。不過，目前《指導(dǎo)手冊》及試點實踐中，僅對通用型項目作定性描述，在具體實踐中可探索定量指標體系。

建議可以建立五維量化評分模型，以客觀數(shù)據(jù)替代“醫(yī)療機構(gòu)普遍開展、患者認知度高、服務(wù)均質(zhì)化”的主觀描述：國家推薦性（屬《指導(dǎo)手冊》8類項目計1分）；價格普及度（價格升序排名前33%計1分）；臨床使用頻次（使用量降序排名前33%計1分）；醫(yī)療機構(gòu)覆蓋率（開展機構(gòu)占比＞60%計1分）；跨等級覆蓋（一/未定級≥60%且二級≥80%且三級≥90%計1分）。總計4分及以上的項目初步納入通用型目錄，剔除物耗、設(shè)備占比高的檢查化驗類項目后，最終形成通用型項目備選目錄。

（三）調(diào)價啟停條件的評估

通用型項目采用條件觸發(fā)模式確定是否啟動調(diào)價。啟動條件有2條，約束條件有2條，約束條件優(yōu)先于啟動條件。

復(fù)雜型項目采用綜合評分模式，原評估體系含64項指標（患者費用12項、經(jīng)濟社會14項、醫(yī)院運行24項、醫(yī)保患者承受力14項）。試點實踐顯示，五市雖均保留四大維度框架，但指標數(shù)量差異顯著：蘇州（40項）、廈門（33項）、贛州（16項）、樂山（47項）、唐山（43項），較國家體系精簡幅度達25%-75%。原評估體系部分指標意義重疊、數(shù)據(jù)可及性低，可能制約了實操效率。基于此，建議將觸發(fā)指標優(yōu)化為4維度8項核心變量：一是經(jīng)濟社會發(fā)展，包括GDP增長率、CPI年度控制目標；二是醫(yī)院運行情況，包括醫(yī)務(wù)人員薪酬/社平工資比值、新增債務(wù)/醫(yī)療收入占比；三是患者承受能力，包括居民人均可支配收入增長率、城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資增長率；四是醫(yī)保承受能力，包括職工醫(yī)保基金結(jié)余可支付月數(shù)、居民醫(yī)保基金結(jié)余可支付月數(shù)。

三、價格管理革新：價格管理省級統(tǒng)籌的探索

因醫(yī)療服務(wù)價格與人力資源成本存在強關(guān)聯(lián)，其天然具有屬地化特征。國家醫(yī)保部門據(jù)此指導(dǎo)性劃分全國31個省級統(tǒng)籌區(qū)為四個價區(qū)，錨定地區(qū)間合理比價關(guān)系。

（一）省級統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)項目價格的探索

《指導(dǎo)手冊》明確，通用型醫(yī)療服務(wù)項目的價格基準由省級醫(yī)療保障部門制定，包括基準價格和浮動幅度。地市級醫(yī)療保障部門制定調(diào)整通用型項目價格，應(yīng)接受省級醫(yī)療保障部門指導(dǎo)，在基準價格和浮動幅度的范圍內(nèi)制定政府指導(dǎo)價，或者通過動態(tài)調(diào)整將政府指導(dǎo)價導(dǎo)入上述區(qū)間。三省試點明確通用型項目實行省級統(tǒng)一定價，地市可在省級政府指導(dǎo)價基礎(chǔ)上差異化浮動。具體依據(jù)為：內(nèi)蒙古掛鉤經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)保基金及醫(yī)療水平指標；浙江遵循合理比價關(guān)系；四川執(zhí)行價區(qū)下浮比例區(qū)間，并推動全省價格趨同。針對復(fù)雜型項目，三省實行省級主導(dǎo)的差異化管控：內(nèi)蒙古統(tǒng)一制定項目價格基準及浮動幅度；浙江設(shè)定全省價格區(qū)間；四川分類制定醫(yī)療服務(wù)項目價格浮動比例區(qū)間。

省級確定價格基準后，各市應(yīng)如何確定具體的浮動幅度？對于這一問題，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)定價研究，建議可以結(jié)合省內(nèi)各地市的經(jīng)濟發(fā)展水平、患者承受能力、醫(yī)療資源配置水平、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保可承受能力5個方面的差異將省級層面確定的醫(yī)療服務(wù)項目基準價格轉(zhuǎn)化為各地市醫(yī)療服務(wù)項目具體價格。其中省內(nèi)某市醫(yī)療服務(wù)項目的浮動幅度等于基礎(chǔ)系數(shù)乘以修正系數(shù)。基礎(chǔ)系數(shù)表示既往某市醫(yī)療服務(wù)項目價格在全省的相對水平，由該市基本醫(yī)療服務(wù)項目平均價格與省內(nèi)各地市基本醫(yī)療服務(wù)項目平均價格中位值之間的差值除以平均價格中位值計算得到。修正系數(shù)可由5項調(diào)整系數(shù)取均值計算得到。5項調(diào)整系數(shù)分別是基于經(jīng)濟發(fā)展水平的價格調(diào)整系數(shù)，以人均GDP衡量；基于患者承受能力的價格調(diào)整系數(shù)，以城鄉(xiāng)居民人均可支配收入衡量；基于醫(yī)療資源配置的價格調(diào)整系數(shù)，以公立醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量、每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量衡量；基于醫(yī)療質(zhì)量的價格調(diào)整系數(shù)，以病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日衡量；基于醫(yī)保可承受能力的價格調(diào)整系數(shù)，以職工醫(yī)保基金累計結(jié)余可支付月數(shù)、居民醫(yī)保基金累計結(jié)余可支付月數(shù)衡量。調(diào)整系數(shù)由某市該指標減去省內(nèi)各地市該指標中位值再除以中位值得到，對于該市重點扶持項目在后續(xù)制定浮動幅度時可考慮乘以相應(yīng)的政策系數(shù)。

（二）價格調(diào)整與醫(yī)保支付方式改革的協(xié)同

為規(guī)范醫(yī)療行為并落實醫(yī)保價值付費理念，我國正深入推進醫(yī)保支付方式改革。其核心理念是：基于疾病診斷相關(guān)分組（DRG）或病種分值（DIP）等方法，將疾病歸類管理；依據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算各病組/病種的基礎(chǔ)權(quán)重；結(jié)合區(qū)域醫(yī)保基金預(yù)算總額、各病組/病種基礎(chǔ)權(quán)重及必要的調(diào)整系數(shù)，確定支付標準。該模式下，醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的費用若超出支付標準，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)；若低于支付標準，結(jié)余部分則作為醫(yī)療機構(gòu)收益留用。這一機制旨在激勵醫(yī)療機構(gòu)主動控費、提升效率。

以DRG為例，DRG的病組權(quán)重基于歷史費用數(shù)據(jù)測算，難以動態(tài)響應(yīng)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，導(dǎo)致病組權(quán)重與調(diào)價后實際成本產(chǎn)生偏差。由于醫(yī)保仍按調(diào)價前標準支付（支付額=病組標準－患者自負），當項目價格調(diào)增時，醫(yī)療機構(gòu)雖在收費端體現(xiàn)漲價，但醫(yī)保支付端未同步補償，可能形成成本補償缺口，削弱醫(yī)院收益及醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性。故而需要完善醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整與醫(yī)保支付改革協(xié)同的制度設(shè)計，提高醫(yī)療機構(gòu)參與深化醫(yī)療服務(wù)價格改革的政策可獲得性。

歷經(jīng)四年探索，我國醫(yī)療服務(wù)價格改革已從局部試點邁向體系化推進，在項目規(guī)范、動態(tài)調(diào)價機制構(gòu)建及省級統(tǒng)籌深化等關(guān)鍵領(lǐng)域取得突破，初步形成多方協(xié)同的改革框架。然而，實踐中仍面臨政策協(xié)同不足、量化標準缺位、區(qū)域差異顯著等挑戰(zhàn)。面向未來，改革需著力運用數(shù)字化技術(shù)優(yōu)化定價模型、健全政策協(xié)同機制、強化區(qū)域統(tǒng)籌實踐，驅(qū)動醫(yī)療服務(wù)價格體系向更精準、更科學(xué)、更可持續(xù)的方向發(fā)展，最終實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價值合理體現(xiàn)與多方利益動態(tài)平衡。

作者 | 中國藥科大學(xué) 徐偉 居燦燦 何瓊

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 張鐘文 吳晗瀟

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