病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。病歷記載了病人在醫療機構接受醫療救治的全部過程。病歷是醫療機構診治疾病的基礎資料、是臨床教學的生動教材、醫學科研的第1手資料， 是臨床醫學知識的積累，同時病歷也是醫保費用的支付憑據和處理醫療糾紛的原始證據。

病歷質量管理是指在政策、法規的框架下，保證病歷的真實性、準確性和客觀性，提供醫療行為的可追溯性的過程。病歷質量管理是醫院醫療質量管理的核心內容之一。 衛生計生委、中醫藥管理局印發《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》（以下簡稱《病歷管理規定》）要求：醫療機構應當建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度。

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病歷質量是反映醫療質量、醫院技術水平、醫院管理水平的綜合評價的重要依據。建立電子病歷的質量監控體制，是保證電子病歷質量的有效途徑。應該對電子病歷從上到下層層把關，形成一整套質量控制網絡，避免出現無效、無質量的電子病歷。尤其對容易出現問題的，問題出現較多的病歷和死亡病歷以及一些有關疑難雜癥的病歷進行全程質量控制。

病歷質量管理依據是《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》《病歷書寫基本規范》《中醫病歷書寫基本規范》《電子病歷基本規范（試行）》和《中醫電子病歷基本規范（試行）》，各級地方衛生管理部門制訂的有關病歷質量管理規范和評價標準以及根據國內和地方規范各級醫療機構制訂的本單位病歷質量管理規章制度等。

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通過醫院信息化建設，越來越多的醫院使用了電子病歷，電子病歷的應用有效提高了工作效率、診療質量和服務水平。隨著醫院信息化建設的發展，電子病歷將逐步取代傳統的紙質病歷。《病歷管理規定》指出:“按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。”這是以規范形式確認了電子病歷的法律效力，將有力推進電子病歷的應用和發展。電子病歷的應用為實時病歷質量管理提供了信息化手段，使以往難以實現的病歷質量實時管理和環節管理成為現實。充分利用信息技術手段，發揮信息化效力，創新病歷質量管理方法，必將顯著提高病歷質量管理水平。

病歷質量管理是一項綜合管理工程。首先，病歷質量管理涉及多個科室，從病人掛號或入院登記記錄病人基本信息開始，到病人取藥和辦理出院手續為止所經歷的科室，尤其是臨床診療科室。

其次，涉及各級醫護人員，特別是直接參與醫療救治的醫務人員。再次，涉及眾多環節，重點環節包括診斷、治療、手術、病程書寫、病人知情同意等。因此，病歷質量管理需要由醫療機構的業務主管部門統籌管理。按照《病歷管理規定》要求，醫療機構應當建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度。醫療機構醫務部門負責病歷的質量管理，同時設置病案管理部門或者配備專（兼）職人員，負責管理工作。

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在應用電子病歷的條件下，利用醫院信息系統實現病歷質量的定期檢查、評估和反饋的主要方法有：

一、病歷質量管理的PDCA方式

PDCA即plan（計劃）、do（實施）、check（查核）和action（處置）的循環改善過程，是持續改進所應遵行的基本步驟。PDCA循環實際上是有效進行任何一項工作的合乎邏輯的工作程序。在質量管理中，PDCA循環得到了廣泛的應用，并取得了很好的效果，因此PDCA循環被認為是質量管理的基本方法。

PDCA同樣是病歷質量管理的基本和有效方法。計劃（plan）階段制訂病案質量管理的目標、計劃、相關的制度、規范、標準和技術文件。實施（do）階段是要實施計劃階段所規定的內容，進行相關人員的培訓，將計劃的目標和規范付諸應用。檢查（check）階段檢在實施情況是否符合計劃的要求。處理（action）階段主要是根據檢查結果，采取改進措施，總結成功經驗，改善標準，用標準化提出更高的要求，并進入下一個循環。病歷質量管理信息系統的管理流程應遵循PDCA方式，將PDCA循環融入到系統流程之中，體現出促進質量持續改進的效能。

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二、病歷的實時、環節和終末質量管理

實時質量管理是指質量管理人員可以隨機抽取、實時監控每一份病歷的質量情況，例如病程記錄內容的完整性、邏輯性和完成時限等，并給子即時的反饋和提醒。或者設置質量管理系統自動記錄病歷質量數據，并進行分析和給出提示。

環節質量管理是指在病歷生成的主要環節和過程進行的質量管理，包括操作培訓、病歷書寫、三級查房、分級審簽、病歷首頁等各個環節，從而保證病歷生成全過程的質量，將病歷質量管理從傳統的終末管理為主轉移到環節管理為主上來。

終末質量管理是指在病歷完成后進行的質量管理，傳統的方法是通過專人對病歷（往往是出院病歷）質量進行審查，發現和糾正病歷中存在的問題，并對病歷質量進行評價。在應用電子病歷系統的情況下，終末質量管理仍然是必要的，是對病歷歸檔前進行的總體質量檢查和評價。

作為病歷質量管理信息系統，其操作必須貫通實時、環節和終末三個部分，形成一個病歷質量管理的整體平臺。

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三、病歷質量的分級管理

病歷質量實行分級管理。

1.是醫院病案管理委員會，負責制訂醫院病歷管理規劃，監督病歷質量管理工作。

2.是醫院醫療質量管理部門，如醫務部、醫療質量管理科等，負責監管全院病歷質量。

3.是病歷管理部門，如病案室等，重點負責病歷首頁、診斷編碼、病歷歸檔的質量管理。

4.醫療科室，包括各臨床科室和醫技科室，負責監管本科室病歷質量。第五，醫務人員是病歷數據的錄入和生成點，是病歷質量管理的首要關口。 在病歷質量管理系統中，各級管理流程要互通，數據要共享，從數據入口開始到病歷歸檔為止，構成一條貫通的數據質量管理鏈條。

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四、基于電子病歷的病歷質量管理

電子病歷系統已經在國內醫院廣泛應用，電子病歷系統的應用改變了病歷質量管理的模式和流程，促進了病歷質量標準化和規范化。電子病歷的質量管理貫穿于電子病歷系統的各個應用環節之中，因此要充分利用信息系統的特性和電子病歷系統的特點，通過電子病歷的應用提高病歷質量管理水平。首先，要盡可能地將病歷質量管理功能夠嵌入電子病歷系統流程中，以實現實時監控、提示和記錄。其次，利用各類醫學庫、標準庫等知識庫輔助病歷質量控制，實現智能化質量管理。再次，系統環節間建立質量管理信息反饋流程，任何點發生或發現的質量問題要能夠及時反饋到操作人員或監控人員的操作界面。

衛生部在《電子病歷基本規范》中強調，電子病歷系統應當為病歷質量監控、醫療衛生服務信息等提供技術支持，利用系統優勢建立醫療質量考核體系，提高工作效率、保證醫療質量、規范診療行為、提高醫院管理水平。

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