作者 | 樂清

來源 | 賽柏藍器械

醫(yī)保監(jiān)管口子再收緊，違規(guī)醫(yī)院將被失去醫(yī)保資格。

01

健全醫(yī)療機構退出機制

這些情形將被解除醫(yī)保

6月24日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于進一步加強醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構管理的通知》（簡稱《通知》）。

《通知》共計13條具體舉措（完整見文末），其中多條與耗材直接相關，包括 要求 省級醫(yī)藥集中采購平臺應用藥品耗材追溯碼，實現(xiàn)“無碼不采，“無碼不付”；鼓勵非公醫(yī)療機構參加集采、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品等。

預付金政策、醫(yī)療服務價格、醫(yī)保支付管理、智能審核等近期醫(yī)改熱點也在 《通知》多處體現(xiàn)。此外，再度提出健全醫(yī)保清退機制。

根據(jù) 《通知》， 各地醫(yī)保部門要立足 實際完善定點醫(yī)療機構退出機制，細 化退出具體要求，并公布了暫停醫(yī)保基金結算和及時解除醫(yī)保協(xié)議的相應情景，具體如下：

截至目前，國內(nèi)多地已有數(shù)家醫(yī)院因違規(guī)被取消醫(yī)保資格。北京 3月 通報 7家醫(yī)院因虛構診療、偽造文書等行為套取醫(yī)保基金，被中止協(xié)議6個月；湖北黃石市醫(yī)保局4月通報解除一家民營醫(yī)院的醫(yī)保定點服務協(xié)議，由于該醫(yī)院被飛檢揪出過度檢查、重復收費等多類違規(guī) 行為，還被處以百萬級罰款。

除了面向已有的定點醫(yī)療機構外，此次《通知》還明確提出，新 納入定點醫(yī)療機構，設立6個月政策輔導期。在政策輔導期內(nèi)出現(xiàn)違規(guī)問題，情節(jié)較輕的，政策輔導期延長6個月，延長期內(nèi)整改不到位的不予續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；情節(jié)嚴重的，直接解除醫(yī)保協(xié)議。

伴隨《通知》發(fā)布，一輪事關醫(yī)保資格的大檢查已然拉開序幕。

02

大批醫(yī)院主動退出醫(yī)保

斷臂求生背后的考量

值得注意的是，在部分醫(yī)院因違規(guī)行為被剝奪醫(yī)保支付資格的通知，近年 還有一批醫(yī)院主動選擇退出醫(yī)保。

今年5月，內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)保局發(fā)布公告，僅在5月15日至21日的七天內(nèi)，市內(nèi)431家定點醫(yī)藥機構主動申請解除醫(yī)保協(xié)議，包括116家醫(yī)療機構和315家定點零售藥店。

除內(nèi)蒙古外，國內(nèi)還有多地也出現(xiàn)過規(guī)模大小不一的 “退保”事件。從趨之若鶩到主動切割，醫(yī)保與醫(yī)療機構的關系正在發(fā)生新的變化。

山東某民營醫(yī)院的醫(yī)保工作人員告訴賽柏藍器械：“近年主動退出醫(yī)保的醫(yī)療機構多數(shù)是斷臂求生的選擇，過去多年國內(nèi)部分民營醫(yī)院或診所的營收都高度依賴所謂的‘潛規(guī)則收入’，而隨著醫(yī)保監(jiān)管趨于嚴格，尤其是飛檢常態(tài)化和智能監(jiān)控等手段加入，違規(guī)的成本風險指數(shù)性提高，一旦被查到便將面臨高額罰款。”

根據(jù)國家醫(yī)保局披露的數(shù)據(jù)，2024年全國共追回醫(yī)保基金275億元，查實欺詐騙保機構2008家，聯(lián)合公安機關偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。

目前，2025醫(yī)保國家級飛檢正式啟動，河北、遼寧等多地的省級飛檢也已跟進，均采用“四不兩直”方式。同時，各類大數(shù)據(jù)智能手段正在加速應用，在可見的未來，醫(yī)保監(jiān)管將越來越徹底。

一位小型私立醫(yī)院的院長認為：“合規(guī)經(jīng)營已成當下醫(yī)院發(fā)展必要條件，但即使拋開違規(guī)收入來看，合規(guī)化相關的人力和軟硬件升級對小型醫(yī)院是不菲的成本，經(jīng)過反復衡量后選擇退出醫(yī)保去接受更市場化的競爭，對小私立診所、醫(yī)院而言可能是更理性的選擇。”

退場還是轉(zhuǎn)型？這已經(jīng)成為小型民營醫(yī)院無法回避的問題。

“這是一場洗牌，雖然有陣痛，但對國內(nèi)醫(yī)療事業(yè)的良性發(fā)展卻是有益的，”山東某社區(qū)診所的文醫(yī)生表示，“非公醫(yī)療欺詐騙保問題已積弊多年，從理論上說，他們確實解決了當?shù)夭糠轴t(yī)療服務需求，但在利益驅(qū)動下也額外創(chuàng)造出大量的醫(yī)療資源浪費。如果最終醫(yī)保大池子無力承擔，那所有參與者都將是輸家。”

從醫(yī)療市場角度出發(fā)，醫(yī)保強勢支付方的地位并不會被部分醫(yī)院主動或被動退出而影響。且依托強監(jiān)管帶來的全面肅清，醫(yī)保基金能夠發(fā)揮的價值將更為充分地釋放，為創(chuàng)新技術應用和保基本提供更大的空間。

附：

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