近年來(lái)，北京市延慶區(qū)以群眾健康需求為導(dǎo)向，通過政策創(chuàng)新、資源整合和服務(wù)升級(jí)，全面推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提質(zhì)增效。2024年，全區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度以93.3分位列全市第一，“老老人”簽約服務(wù)率、常住人口基層就診頻次等多項(xiàng)指標(biāo)位居全市前列，將家庭醫(yī)生服務(wù)轉(zhuǎn)化為居民觸手可及的健康保障。

“全生命周期”服務(wù)覆蓋城鄉(xiāng)

近日，康莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成功完成一例高齡復(fù)雜患者救治。76歲的郭女士因腦動(dòng)脈瘤術(shù)后并發(fā)癥合并重癥肺炎入院，伴隨多管道護(hù)理需求及基礎(chǔ)疾病疊加風(fēng)險(xiǎn)。中心迅速啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)同機(jī)制，制定涵蓋醫(yī)療護(hù)理、管道維護(hù)、心理疏導(dǎo)、生活照料的個(gè)體化方案。通過八個(gè)月連續(xù)照護(hù)，患者從病危狀態(tài)逐步恢復(fù)生活自理能力，最終回歸家庭接受延續(xù)性護(hù)理。出院當(dāng)日，家屬特地送來(lái)感謝信與錦旗致謝，生動(dòng)詮釋了“全生命周期”健康管理模式的托底作用。

延慶區(qū)通過創(chuàng)新推出“全生命周期”健康管理模式，通過健康檔案動(dòng)態(tài)管理、慢性病精準(zhǔn)干預(yù)和重點(diǎn)人群專項(xiàng)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)從新生兒到老年群體的全程呵護(hù)。截至2025年第一季度，全區(qū)常住人口建檔率達(dá)83.33%，高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率分別達(dá)82.02%和82.82%，肺結(jié)核患者管理率實(shí)現(xiàn)100%。

個(gè)性化簽約服務(wù)激發(fā)活力

“現(xiàn)在我看病都直接聯(lián)系家庭醫(yī)生，一個(gè)電話就能解決很多問題?！焙灱s居民張大媽感慨地說(shuō)。永寧鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過整合全科、內(nèi)科、中醫(yī)科等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，創(chuàng)新推出“點(diǎn)單式”簽約服務(wù)，讓居民像點(diǎn)菜一樣自主選擇簽約醫(yī)生。通過建立醫(yī)生信息公開平臺(tái)、完善電子簽約系統(tǒng)，居民可自主查閱醫(yī)生專長(zhǎng)、服務(wù)評(píng)價(jià)并動(dòng)態(tài)調(diào)整簽約對(duì)象，簽約期滿靈活續(xù)約。數(shù)據(jù)顯示，該模式自推行以來(lái)，居民簽約滿意度提升至98%。

針對(duì)居民個(gè)性化需求，延慶區(qū)推出示范村健康管理、“泉心泉醫(yī)”健康管理服務(wù)、“點(diǎn)單式”簽約等創(chuàng)新機(jī)制。延慶鎮(zhèn)10個(gè)“簽約示范村”配備健康指導(dǎo)員，推動(dòng)慢性病隨訪、老年體檢等服務(wù)下沉，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者進(jìn)行一年四次隨訪，提升簽約居民的獲得感；珍珠泉鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針對(duì)山區(qū)百姓多元化健康需求，與屬地政府及各村黨支部合作推出“村民簽約，共同付費(fèi)”的個(gè)性化服務(wù)包，有效破解了偏遠(yuǎn)地區(qū)服務(wù)難題。

“最后一公里”破解就醫(yī)痛點(diǎn)

長(zhǎng)期受股骨頭壞死折磨的陳女士，因積水潭醫(yī)院專家號(hào)“一票難求”，只能長(zhǎng)期依賴止痛藥緩解病痛。在張山營(yíng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取藥時(shí)，門診大廳“基層轉(zhuǎn)診，多快好省”的宣傳展板燃起她的希望。家庭醫(yī)生劉暢接診后，迅速通過114轉(zhuǎn)診平臺(tái)為其預(yù)約專家號(hào)，打通綠色就醫(yī)通道。半月后隨訪得知，陳女士已順利完成股骨頭置換術(shù)，目前進(jìn)入康復(fù)階段，半年后將接受對(duì)側(cè)手術(shù)。陳女士對(duì)此異常激動(dòng)：“基層轉(zhuǎn)診讓我們?nèi)ナ欣锟床〔辉偈请y題，非常感謝劉醫(yī)生的幫助?！?/p>

為打通服務(wù)堵點(diǎn)，延慶區(qū)探索“家庭病床+照護(hù)病床”融合服務(wù)，建立300余張家庭護(hù)理病床，豐富居家養(yǎng)老形式。開展“送藥上門”和巡診服務(wù)。今年1至5月，患者用藥需求登記采購(gòu)到貨率達(dá)80.14%，長(zhǎng)處方開具量3.6萬(wàn)張。通過醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診綠色通道，1100余名患者獲得二、三級(jí)醫(yī)院專家號(hào)源，預(yù)約轉(zhuǎn)診賬號(hào)使用率超過98%。

數(shù)字化轉(zhuǎn)型助力服務(wù)升級(jí)

面對(duì)信息化短板，延慶區(qū)逐步推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)”建設(shè)，通過互聯(lián)網(wǎng)健康鄉(xiāng)村門診和遠(yuǎn)程會(huì)診，切實(shí)解決群眾看專家難的問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、業(yè)務(wù)高效協(xié)同。同時(shí)，重點(diǎn)推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療、移動(dòng)醫(yī)保支付等功能落地，通過“?？?全科”協(xié)作，提升基層對(duì)流感、慢性病等疾病的綜合管理能力。

68歲的高血壓患者喬女士患有高血壓多年，近日，突發(fā)頭暈、胸悶、乏力等癥狀，來(lái)到延慶鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診后，家庭醫(yī)生王云龍協(xié)助她通過互聯(lián)網(wǎng)云診室平臺(tái)預(yù)約北醫(yī)三院專家遠(yuǎn)程會(huì)診。視頻問診中，專家結(jié)合患者前期檢查數(shù)據(jù)，細(xì)致詢問病情并制定個(gè)性化診療方案，同步給予用藥指導(dǎo)。診療全程由家庭醫(yī)生陪同，確保線上線下服務(wù)無(wú)縫銜接。“希望通過我們的努力，讓居民足不出戶就能享受三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源，讓患者擁有更好的就診體驗(yàn)。”王云龍說(shuō)。

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)”的深入實(shí)施，延慶區(qū)正以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為支點(diǎn)，撬動(dòng)整個(gè)基層衛(wèi)生體系的轉(zhuǎn)型升級(jí)?！凹彝メt(yī)生不僅是醫(yī)療服務(wù)的提供者，更是居民健康的‘守門人’?！毖討c區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心黨支部書記、主任陳雯雯表示，“下一步，延慶區(qū)將通過拓展服務(wù)主體、強(qiáng)化?？茀f(xié)作、優(yōu)化數(shù)字平臺(tái)等舉措，讓簽約服務(wù)從‘有’向‘優(yōu)’邁進(jìn)，為健康延慶建設(shè)貢獻(xiàn)智慧和力量?！?/p>