檢查趨嚴(yán)、技術(shù)升級(jí)、刀刃向內(nèi)......醫(yī)保監(jiān)管新時(shí)代已然來臨。

倒查兩年半

湖南醫(yī)保飛檢啟動(dòng)

6月30日，湖南醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展2025年醫(yī)療保障基金省級(jí)飛行檢查的通告》（簡(jiǎn)稱《通告》）。

根據(jù)《通告》，本次檢查時(shí)間為2025年7月-9月，具體檢查2023年1月1日-2025年6月30日期間醫(yī)保基金使用情況。

針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)核查超長(zhǎng)住院、頻繁住院、結(jié)隊(duì)住院以及利用困難群眾、大病患者優(yōu)厚待遇騙保；藥品招標(biāo)采購(gòu)中“只采不用，使用高價(jià)非集采產(chǎn)品”等問題。此外，涉嫌不正之風(fēng)和腐敗線索也被列入重點(diǎn)檢查范疇。具體如下：

2025醫(yī)保飛檢正式拉開序幕，國(guó)家級(jí)飛檢已于今年4月正式啟動(dòng)，覆蓋心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)、腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)9大領(lǐng)域。

省級(jí)飛檢方面，除湖南外，遼寧、河南、河北、福建等地也均已官宣啟動(dòng)省級(jí)飛檢。從出臺(tái)的方案可知，此次省級(jí)飛檢和國(guó)家飛檢均采取直插現(xiàn)場(chǎng)的“四不兩直”模式，檢查的內(nèi)容和形式也較往年全面細(xì)化。

以遼寧飛檢方案為例，省醫(yī)保局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量多或基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)高的市，增派飛檢隊(duì)伍，并將綜合考慮2025年檢查重點(diǎn)領(lǐng)域、自查自糾情況、投訴舉報(bào)以及大數(shù)據(jù)篩查等因素指定或隨機(jī)抽取檢查對(duì)象。

河北也專門強(qiáng)調(diào)，將充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查技術(shù)，靶向確定被檢對(duì)象和疑點(diǎn)問題線索，提高飛行檢查的精準(zhǔn)度。

此外，社會(huì)監(jiān)督在醫(yī)保飛檢的重要性更加凸顯。在去年引發(fā)熱議的無(wú)錫虹橋醫(yī)院涉嫌欺詐騙保事件中，自接收到醫(yī)院醫(yī)生舉報(bào)后，國(guó)家醫(yī)保局和江蘇省醫(yī)保局均派出飛行檢查組，共計(jì)上百家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遭遇了全面檢查。

近期國(guó)家醫(yī)保局官微正式開通網(wǎng)上舉報(bào)功能。根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高不超過20萬(wàn)元，最低不少于200元。

湖南《通告》中提到，歡迎社會(huì)各界積極提供醫(yī)保基金違法違規(guī)線索。包括湖南在內(nèi)，北京、廣東、吉林等省均已公布舉報(bào)電話。
醫(yī)保監(jiān)管新態(tài)勢(shì)：

關(guān)口前移、具體到人、內(nèi)部肅清

2025年，國(guó)家強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管的信號(hào)接連傳出。除了外部檢查手段外，還推出更多系統(tǒng)性的配套舉措。

首先是技術(shù)層面的升級(jí)，大數(shù)據(jù)篩查在醫(yī)保監(jiān)管上的能力已被事實(shí)驗(yàn)證。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委披露的數(shù)據(jù)，2024年全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)保基金275億元，其中通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)保基金損失31億元。

上文提到，多地省級(jí)醫(yī)保飛檢都強(qiáng)調(diào)了大數(shù)據(jù)篩查應(yīng)用，但智能化手段對(duì)醫(yī)保監(jiān)管的賦能并不限于此。

上文提到，多地省級(jí)醫(yī)保飛檢都強(qiáng)調(diào)了大數(shù)據(jù)篩查應(yīng)用，但智能化手段的能力并不限于此。伴隨智能系統(tǒng)投入使用，醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管已貫穿全鏈條、全環(huán)節(jié)。

今年4月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)的通知》，提出推動(dòng)全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用成效提升，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少使用醫(yī)保基金違法違規(guī)行為發(fā)生。

追溯碼的應(yīng)用同樣是醫(yī)保全流程監(jiān)管的重要手段，隨著藥品追溯碼在醫(yī)保結(jié)算體系中的全面應(yīng)用，醫(yī)保基金監(jiān)管手段正在從“事后追查”進(jìn)一步轉(zhuǎn)向全環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)貫通的“事前預(yù)防、事中監(jiān)控、事后精準(zhǔn)處置”。

此外，醫(yī)保監(jiān)管新變化還體現(xiàn)在廣度和精度的延伸。

6月13日，國(guó)家衛(wèi)健委等14部委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)2025年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)的通知》，其中提到嚴(yán)厲打擊欺詐騙保和整治違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，用好多部門聯(lián)合懲戒機(jī)制，并要求真正實(shí)現(xiàn)“監(jiān)管到人”。

多部門協(xié)同機(jī)制的建立將醫(yī)保監(jiān)管提升至新的階段，例如審計(jì)部門的進(jìn)場(chǎng)可對(duì)醫(yī)保基金開展更為徹底的經(jīng)濟(jì)體檢，與公安部門聯(lián)合行動(dòng)又能將具體違法情況高效移送和處理。

針對(duì)監(jiān)管到具體個(gè)人，今年1月國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)通知，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員“駕照式”計(jì)分，醫(yī)保誠(chéng)信檔案將伴隨其整個(gè)職業(yè)生涯。

智能化手段強(qiáng)化了醫(yī)保監(jiān)管的效率，多部門協(xié)同和具體到人的舉措提高了醫(yī)保監(jiān)管的震懾力。與此同時(shí)，醫(yī)保部門還在加速推進(jìn)內(nèi)部監(jiān)管改革，醫(yī)保監(jiān)管的純粹性和公平性也得到更強(qiáng)保障。

上文提到，多地正在征集醫(yī)保違法違規(guī)線索，但這并不僅僅針對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于征集醫(yī)保基金管理突出問題線索的公告》，醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、相關(guān)行業(yè)主管部門及地方政府等醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理不力或損害群眾利益問題線索；黨員干部、公職人員在醫(yī)保基金管理中存在不正之風(fēng)或腐敗問題線索均屬征集范疇。

此外，近期多地官宣啟動(dòng)醫(yī)保領(lǐng)域涉企行政執(zhí)法突出問題線索征集，醫(yī)保執(zhí)法中亂收費(fèi)、亂罰款、亂檢查、亂查封等問題也將迎來排查。

依托從外到內(nèi)多舉措并行，醫(yī)保監(jiān)管將更加嚴(yán)格、精準(zhǔn)。