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在全球肥胖及相關代謝性疾病負擔持續(xù)加重的背景下，如何實現科學、有效的體重管理成為學界關注的焦點。近日，全球最具影響力的糖尿病學術盛會——第85屆美國糖尿病協(xié)會科學年會（ADA）在美國芝加哥圓滿落幕。2025 ADA 精粹中國行-Best of ADA China 2025《TOP TALK》系列專家對話活動也隨之開啟。

本期訪談，醫(yī)學界特邀美國國家研究協(xié)會（NRC）首席醫(yī)學官、南加州大學凱克醫(yī)學院Juan Frias教授與中南大學湘雅二醫(yī)院周智廣教授圍繞肥胖的“分層管理”“藥物治療的有效性與安全性平衡”“新型減重藥物的機制與臨床價值”三大議題展開探討，結合國際前沿研究與中國實踐，為超重/肥胖患者的全病程管理提供新思路與新方案。

BMI標準差異下的肥胖管理之道

肥胖患者個性化治療策略全解讀

眾所周知，針對超重/肥胖患者，不同地區(qū)的診斷標準和分層策略有所差異。在國際上，25kg/m2≤體重指數（BMI）＜30kg/m2和BMI≥30kg/m2是超重和肥胖的分界點[1]；而在中國，則以24kg/m2≤BMI＜28kg/m2和BMI≥28kg/m2作為二者的分界點[2]。然而，無論肥胖的BMI具體界值如何，都應對患者進行分層管理。

在歐美指南中，對于所有超重和肥胖的成年人，建議的治療目標是每周體重減輕0.25-1.0kg以及在6至12個月內體重減少5%至10%，根據體重相關并發(fā)癥的存在情況，具體的減重目標從體重下降5%-40%不等[1]。在生活方式干預的基礎上，藥物治療適用于BMI≥30kg/m2、BMI≥27kg/m2合并體重相關并發(fā)癥、BMI≥28kg/m2合并額外的危險因素的人群，以及通過生活方式干預不能實現足夠的減重目標時；對于BMI≥40kg/m2，或BMI≥35kg/m2同時合并肥胖相關并發(fā)癥的人群、非手術減重干預措施失敗的人群，則推薦減重代謝手術[1]。

在中國，肥胖的減重目標則需要綜合考慮肥胖的程度以及肥胖癥相關疾病的風險和程度[2]。在治療方式的選擇上，生活方式干預是所有超重/肥胖人群治療的基石；減重藥物適用于超重（24kg/m2≤BMI＜28kg/m2），合并其他疾病，或肥胖（BMI≥28kg/m2）患者；減重代謝手術主要適用于中度以上肥胖（BMI≥32.5kg/m2）或雖未達到中度肥胖（BMI為27.5~34.9 kg/m2），但合并2型糖尿病/其他嚴重疾病的患者[2]。

Juan Frias教授特別強調，對于大多數超重或肥胖（包括腹型肥胖）患者，尤其是既往減重失敗或生活方式干預無法維持減重效果的個體、糖尿病前期的患者，都能夠從早期干預中獲益[3]。周智廣教授進一步指出，其獲益在于：不僅能預防并發(fā)癥，還能改善已存在并發(fā)癥（如心血管疾病、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等）的嚴重程度。隨著患者的體重減輕，其心理狀態(tài)也會得到改善，可謂“一舉多得”。

從評估到隨訪

解鎖肥胖藥物治療安全有效的五維策略

前文已提到，藥物治療是體重管理的重要方式之一，在藥物治療的過程中，如何平衡減重藥物的有效性與安全性，成為臨床關注的熱點問題。對此，Juan Frias教授和周智廣教授給出了以下建議：

●治療前綜合評估：在啟用藥物治療前，醫(yī)生需要對患者進行全面評估，包括身體質量指數（BMI）、腰圍、體脂分布、有無肥胖相關并發(fā)癥（如2型糖尿病、高血壓、心血管疾病等），以及患者的肝腎功能等狀況[2]。

●充分溝通：秉持“以患者為中心”的理念，充分與患者溝通，了解患者的需求，與其共同確定治療目標、治療方式，設定切實可行的減重目標，并介紹藥物治療可能出現的副作用。

●聯(lián)合生活方式干預：藥物治療不能孤立進行，必須與生活方式干預相結合，以提高藥物治療的有效性和安全性[2]。要提醒患者保證足量的蛋白質攝入，并進行抗阻訓練，盡量避免肌肉的流失。

●選擇合適的藥物：當前的新型減重藥物種類較多，有胰高糖素樣肽-1（GLP-1）單受體激動劑、葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）/GLP-1雙受體激動劑等。這些藥物的作用機制不同，其療效也有所差異。在療效方面，今年5月公布的SURMOUNT-5研究[4]顯示，在第72周時，使用GIP/GLP-1雙受體激動劑替爾泊肽治療的受試者在第72周時平均體重減少了20.2%，而GLP-1單受體激動劑司美格魯肽組平均體重減少了13.7%，替爾泊肽與司美格魯肽相比實現了1.47倍的相對體重減輕。另外，在該研究的關鍵次要終點中，替爾泊肽在所有減重目標中均優(yōu)于司美格魯肽[4]。

●密切監(jiān)測與隨訪：在使用藥物減重的過程中，需要定期在專業(yè)醫(yī)師指導下進行規(guī)律隨訪，監(jiān)測藥物的有效性及安全性，根據情況適時調整治療方案[2]。

從脂肪代謝到中樞調控

“雙靶點”機制重塑減重治療格局

在談及前文中替爾泊肽在SURMOUNT-5研究中的出色表現，Juan Frias教授特別提及其內在機制——源自GIP/GLP-1雙靶點的協(xié)同激動。

目前已明確，脂肪組織主要由儲存能量為主的白色脂肪（WAT）和消耗能量產生熱量為主的棕色脂肪（BAT）構成[5]。較高的GLP-1濃度與較高的WAT脂肪氧化率有關[6]。此外，GLP-1R受體激動劑（GLP-1RA）還可能通過激活CNS通路，間接增強BAT活動，從而增加能量消耗[7]。而GIPR在WAT、BAT以及脂肪前體細胞中均有表達，既能擴展WAT的儲能，潛在減少循環(huán)脂質和脂質異位沉積[5]，也能通過激活BAT而增強分解代謝，實現減重[8]。

同時，替爾泊肽還通過GLP-1受體和GIP受體的同步激活，在中樞系統(tǒng)（CNS）發(fā)揮抑制食欲的作用。相比于單藥治療，雙受體的激活使得小鼠攝食減少和體重下降更為明顯，下丘腦弓狀核（ARC）的食欲抑制相關神經元表達增加更為顯著[9]。同時，GIP與GLP-1雙受體的激動并不會引起相關副作用，反而可能減少惡心、嘔吐等副作用，這使得替爾泊肽在減重方面更有效、耐受性也更好。

除了更優(yōu)的減重效果，更好的耐受性，在周智廣教授看來，臨床應用替爾泊肽更重要的意義在于，其能夠滿足患者長期體重管理的需求及目標，并最終改善患者預后。

對于大多數超重和輕度肥胖癥患者，減重目標為5%-15%并維持。替爾泊肽在超重/肥胖人群中的療效與安全已經得到SURMOUNT系列研究的證實。其中，在近期公布的SURMOUNT-1的最新隨訪數據[10]中，在長達3年（176周）的隨訪期間，5mg、10mg、15mg替爾泊肽治療組減重幅度分別為12.3%、18.7%、19.7%，而安慰劑組僅為1.3%。這意味著使用替爾泊肽，在3年內可輕松實現減重目標。

另外，2024年美國心臟協(xié)會（AHA）年會上公布的SUMMIT試驗結果顯示，替爾泊肽可使射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）伴肥胖患者的心血管死亡或心衰惡化風險降低38%[11]，另有學者對SURMOUNT-1臨床試驗中的參與者數據進行了事后分析，發(fā)現與安慰劑相比，替爾泊肽治療組的動脈粥樣硬化風險顯著降低[12]。這些結果提示臨床，替爾泊肽不僅能夠安全、有效降低體重，更能改善患者預后。

結語

本次訪談中，Juan Frias教授與周智廣教授層層遞進，為超重/肥胖患者的科學管理提供了國際化視野與本土化實踐方案。替爾泊肽等創(chuàng)新藥物的突破，不僅革新了減重治療格局，更為肥胖相關代謝性疾病的綜合防控帶來新曙光。

值得期待的是，“ADA 精粹中國行”《TOP TALK》系列訪談仍在繼續(xù)。后續(xù)節(jié)目將圍繞2型糖尿病、2型糖尿病合并肥胖的治療進展與優(yōu)化管理等議題，邀請更多國內外權威專家展開深度對話。敬請關注后續(xù)精彩內容，醫(yī)學界將與您共探代謝性疾病管理新未來！

參考文獻

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[5] 林紫薇,李小英. 葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽和胰高糖素樣肽-1受體激動劑替爾泊肽：從作用機制看其如何實現強效降糖減重[J]. 中華糖尿病雜志,2024,16(5):579-585.

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[11] Tirzepatide Reduces Heart Failure Events in HFpEF With Obesity. MedSci.cn. November 16, 2024.

[12] Hankosky E R, Wang H, Neff L M, et al. Tirzepatide reduces the predicted risk of atherosclerotic cardiovascular disease and improves cardiometabolic risk factors in adults with obesity or overweight: SURMOUNT‐1 post hoc analysis[J]. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2024, 26(1): 319-328.

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