今天，遇到一例過敏性休克的患者，幸運(yùn)的是，在伙伴們的幫助下經(jīng)過一番搶救，患者轉(zhuǎn)危為安。過敏反應(yīng)常有，但如此嚴(yán)重的過敏反應(yīng)還是不常有。下班回家的路上，我仍然心有余悸。

作為麻醉醫(yī)生，永遠(yuǎn)不希望自己病人出現(xiàn)過敏反應(yīng)，但當(dāng)過敏反應(yīng)來臨時，我們又習(xí)慣性地保持一種“允許性輕微過敏反應(yīng)”的心情，患者蕁麻疹皮膚潮紅沒什么大不了的；嚴(yán)重過敏反應(yīng)來臨時我們祈求不要威脅到生命就行。麻醉前談話總會給家屬強(qiáng)調(diào)麻醉過程中隨時可能出現(xiàn)的過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可致命，話雖如此，我們還是不相信過敏性休克的到來。不怕一萬就怕萬一，既然所有的藥物都是異物，麻醉藥物又是特殊的藥品，那么它就有理由引起過敏反應(yīng)，常在河邊走哪有不濕鞋，更可怕的是，我們面對的是一個免疫應(yīng)答越來越反常的世界，貌似現(xiàn)代人一夜之間都變得弱不禁風(fēng)，問題越來越嚴(yán)峻。

過敏反應(yīng)總是不期而遇，在麻醉醫(yī)生的職業(yè)生涯中，沒遇到過敏反應(yīng)是不可能的，過敏反應(yīng)有輕有重，輕者不需要處理，嚴(yán)重者則過敏性休克，來勢洶洶，幾乎沒有“討價還價”的余地，在短短數(shù)分鐘內(nèi)循環(huán)衰竭，死亡率高達(dá)10%。究竟是什么原因使過敏反應(yīng)成為麻醉過程中的常客？背后的原因復(fù)雜而交互。

一、 麻醉醫(yī)生所用藥物都是組合性藥物，且與密集“沖擊”有關(guān)

現(xiàn)代麻醉發(fā)展了150年，產(chǎn)生了翻天覆地的變化，但麻醉醫(yī)生仍然面臨著一個大難題：單憑一種藥物仍然無法解決全身麻醉的所有問題：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛和反射抑制。一臺普通的全身麻醉，患者體內(nèi)也要接受十幾種藥物：麻醉誘導(dǎo)藥物如丙泊酚和咪達(dá)唑侖；阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼、芬太尼和瑞芬太尼；肌肉松弛劑羅庫溴銨、順式阿曲庫銨或維庫溴銨等；吸入麻醉藥如七氟烷、地氟烷或者笑氣；感染類手術(shù)和長時間的手術(shù)則離不開抗生素（頭孢類、萬古霉素等），另外還有麻醉輔助藥物如抑制腺體分泌藥物、止吐藥（地塞米松、昂丹司瓊）、血管活性藥、利尿藥、止血藥、麻醉拮抗劑……每一次給藥，都是提供給患者一次潛在過敏反應(yīng)“中簽”的機(jī)會。

麻醉是一個離不開藥物的專業(yè)，偏偏這些藥物還種類繁多而結(jié)構(gòu)各異。拿肌肉松弛藥來說，許多肌肉松弛藥含“季銨陽離子基團(tuán)”，這已被證實具有極強(qiáng)致敏的化學(xué)結(jié)構(gòu)之一。臨床研究顯示，肌松藥是麻醉相關(guān)過敏反應(yīng)的頭號元兇，其中阿曲庫銨和羅庫溴銨常見。 棘手的是，不同肌松藥間存在著交叉過敏反應(yīng)（如羅庫溴銨與維庫溴銨）。乳劑載體如丙泊酚和依托咪酯： 藥物本身致敏性不高，但其溶媒（里面含有大豆油、卵磷脂）是潛在的過敏原，對大豆、花生或雞蛋過敏者同樣會構(gòu)成威脅。

抗生素的過敏反應(yīng)路人皆知，β-內(nèi)酰胺類（青霉素、頭孢菌素）就是公認(rèn)的過敏原，這些藥經(jīng)常在麻醉誘導(dǎo)之前使用，與麻醉藥物同時應(yīng)用風(fēng)險加大，最好分開給藥，延長間隔時間更為穩(wěn)妥。血容量擴(kuò)張劑明膠類、羥乙基淀粉等，其大分子較大，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，致機(jī)體過敏發(fā)生率很高。

阿片類藥物IgE介導(dǎo)的過敏罕見，但其具有直接刺激肥大細(xì)胞釋放組胺能力，常導(dǎo)致面部潮紅、瘙癢等類過敏反應(yīng)，混淆判斷。

麻醉誘導(dǎo)期堪稱過敏反應(yīng)的“高危階段”，給藥往往具有“雞尾酒”傾倒模式，我們一直追求藥物的協(xié)同作用，但是結(jié)構(gòu)復(fù)雜的幾種藥肌松藥、丙泊酚、阿片類通過靜脈集中、快速、高劑量涌入體內(nèi)，是否啟動免疫應(yīng)答不得而知。免疫系統(tǒng)在極短時間內(nèi)遭遇多種陌生分子的“飽和攻擊”，識別錯誤、過度反應(yīng)的風(fēng)險被急劇放大。原本單獨給藥微弱致敏信號，在協(xié)同作用下被放大為劇烈風(fēng)暴。此時的過敏反應(yīng)難以判斷究竟誰是真正的“罪魁禍?zhǔn)住?/p>

二、 特殊藥物的旁路通道：局麻藥入血

局麻藥都具有潛在的過敏反應(yīng)，有時來勢洶洶，難以招架。局麻藥致敏性的風(fēng)險存在于其應(yīng)用的方式。

意外血管內(nèi)注射：神經(jīng)阻滯或局部浸潤時，針尖誤入血管未被及時察覺，導(dǎo)致局麻藥瞬間大量入血，血藥濃度急劇升高。

血運(yùn)豐富區(qū)域（如黏膜、肋間）注射，或血管收縮劑（如腎上腺素）不足時，局麻藥吸收速度遠(yuǎn)超代謝能力。

這種快速、高濃度的血液暴露，不僅引發(fā)類過敏反應(yīng)（非免疫機(jī)制的直接組胺釋放），出現(xiàn)類過敏癥狀（潮紅、心悸、頭暈），其本身的中樞神經(jīng)和心臟毒性癥狀（驚厥、心律失常）也可能與過敏混淆，增加診斷和處理難度。此外，局麻藥溶液中的防腐劑或抗氧化劑也是已知過敏原。這種過敏反應(yīng)往往與局麻藥中毒不太容易區(qū)別：過敏大多會伴有皮疹、潮紅、心率加快等。局麻藥中毒會伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。酯類局麻藥比酰胺類局麻藥更容易引起過敏反應(yīng)。

三、 千差萬別的患者個體：是永遠(yuǎn)無法預(yù)測的變量

麻醉醫(yī)生每天都是面對獨特的個體，因此每例麻醉都存在不可預(yù)測的挑戰(zhàn)。患者可能遺忘、忽視或從未知曉自己對某些藥物或者化妝品過敏，術(shù)前溝通不足或病史缺失是重大隱患。患者本身存在過敏體質(zhì)： 如哮喘、過敏性鼻炎、濕疹、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其免疫系統(tǒng)更敏感，肥大細(xì)胞容易被激活。感染、腫瘤、自身免疫病： 這些狀態(tài)可激活免疫系統(tǒng)，降低反應(yīng)閾值。肥胖增加藥代動力學(xué)復(fù)雜性，脂肪組織也可能參與免疫調(diào)節(jié)。心血管儲備差： 一旦發(fā)生過敏反應(yīng)導(dǎo)致低血壓，代償能力更弱，休克進(jìn)展更快。還有一些特殊人群與手術(shù)類型。多次麻醉史： 反復(fù)暴露于某些全身麻醉藥物和局部麻醉藥物，增加致敏機(jī)會。

兒童的免疫系統(tǒng)處于發(fā)育中，反應(yīng)模式不盡相同，如果孩子父母屬于過敏體質(zhì)，那孩子就高度危險。老年人常合并多疾病，生理儲備下降，對過敏反應(yīng)的耐受差，導(dǎo)致意外。一些特定的手術(shù)如體外循環(huán)使用魚精蛋白中和肝素，是已知的高敏誘發(fā)因素。

四、 麻醉醫(yī)生一定要守住過敏反應(yīng)的防線

詳盡的術(shù)前訪視，深入詢問過敏史（尤其藥物、食物、化妝品等），仔細(xì)查閱既往用藥記錄和麻醉記錄。對過敏體質(zhì)的患者保持警惕，β受體阻滯一定謹(jǐn)慎使用。還要嚴(yán)格避免相關(guān)藥物之間的交叉反應(yīng)。必要時選擇致敏性更低的替代品，放棄使用阿曲庫銨改用過敏反應(yīng)相對較小的維庫溴銨或者哌庫溴銨等。

充分的應(yīng)急準(zhǔn)備：腎上腺素是過敏性休克首選高效且重要的藥物。腎上腺素必須觸手可得且劑量準(zhǔn)確。麻醉科還要定期演練過敏反應(yīng)的應(yīng)急處理流程。

快速識別與診斷：熟悉過敏反應(yīng)的典型與非典型表現(xiàn)（皮疹、低血壓、支氣管痙攣、血管性水腫等）。一旦懷疑，首先立即停止可疑藥物，保持呼吸道通暢、維持和穩(wěn)定循環(huán)與呼吸功能。使用腎上腺素是治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)的首選關(guān)鍵。

對疑似過敏反應(yīng)，術(shù)后通過血液檢測和皮試明確過敏原，并詳細(xì)記錄在案，為未來醫(yī)療提供重要警示。

結(jié)語

麻醉醫(yī)生頻繁遭遇過敏反應(yīng)，一方面與其職業(yè)特性有關(guān)，隨著現(xiàn)代化工的高度發(fā)展，每天都會制造出越來越多結(jié)構(gòu)復(fù)雜的化合物。手術(shù)室內(nèi)高密度、高風(fēng)險的藥物暴露，個體間難以預(yù)測的免疫背景，共同編織這張充滿挑戰(zhàn)的“免疫蛛網(wǎng)”。每一次成功化解風(fēng)暴的背后，是麻醉醫(yī)生對藥物藥理特性的深刻理解、對個體差異的細(xì)致洞察、對危急狀況的快速決斷與周全準(zhǔn)備。正是這份警惕，才讓無數(shù)患者得以在沉睡中安然規(guī)避過敏風(fēng)險，重獲新生之光。

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