多地開展定點(diǎn)零售藥店大檢查。

多省啟動醫(yī)保飛檢

重點(diǎn)領(lǐng)域明確

7月，湖南省正式開展2025年醫(yī)療保障基金省級飛行檢查，檢查包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店。

本輪飛檢為7-9月，檢查內(nèi)容為2023年1月1日—2025年6月30日期間醫(yī)保基金使用情況。

湖南省檢查對象（包括但不限于）醫(yī)療保障基金存在赤字風(fēng)險的統(tǒng)籌區(qū)；住院率畸高或業(yè)務(wù)量異常增長的統(tǒng)籌區(qū)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；藥品追溯碼采集應(yīng)用進(jìn)展滯后的統(tǒng)籌區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；有重點(diǎn)問題線索指向的統(tǒng)籌區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

其中，定點(diǎn)零售藥店主要檢查7類問題：（1）空刷套刷醫(yī)保憑證騙保問題；（2）無處方或偽造變造處方問題；（3）參與或協(xié)助倒賣“回流藥”問題；（4）串換醫(yī)保藥品問題；（5）誘導(dǎo)協(xié)助他人違規(guī)購藥問題；（6）聚焦特殊藥品使用中的“假病人”、藥店自行偽造或勾結(jié)醫(yī)藥代表開具“假處方”以及倒賣“回流藥”等問題；（7）聚焦國家醫(yī)保局印發(fā)定點(diǎn)零售藥店問題清單，重點(diǎn)核查相關(guān)問題自查整改情況。

據(jù)賽柏藍(lán)不完全梳理發(fā)現(xiàn)，截至目前，河北、遼寧、河南等多省也已啟動省級醫(yī)保飛檢，定點(diǎn)零售藥店主要檢查重點(diǎn)如下：

典型問題清單曝光

定點(diǎn)零售藥店迎來深入檢查

醫(yī)保飛檢將定點(diǎn)零售藥店作為重點(diǎn)監(jiān)管對象，核心原因在于藥店是醫(yī)保基金流失的高風(fēng)險環(huán)節(jié)。從國家到地方，針對定點(diǎn)零售藥店大檢查正在進(jìn)行。

國家醫(yī)保局在開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作中指出，定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型問題清單中，包括虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；誘導(dǎo)、協(xié)助虛假購藥；回流銷售；串換項(xiàng)目；串換藥品；將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算等多項(xiàng)違規(guī)類型。

截至目前，多地已經(jīng)對定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行了深入地檢查。

7月1日，內(nèi)蒙古鑲黃旗人力資源和社會保障局基金監(jiān)管人員現(xiàn)場檢查旗內(nèi)6家定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保基金使用情況，重點(diǎn)核對藥品“進(jìn)銷存”情況、追溯碼應(yīng)用情況、購藥處方和購藥記錄等。

6月，山東膠州市開展定點(diǎn)零售藥店專項(xiàng)檢查，采取“內(nèi)部協(xié)同+外部聯(lián)合”的雙軌檢查機(jī)制。重點(diǎn)針對藥品追溯碼、經(jīng)營資質(zhì)、刷卡范圍等領(lǐng)域進(jìn)行全

4月，云南福貢縣醫(yī)保局啟動2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋現(xiàn)場檢查工作，檢查重點(diǎn)圍繞定點(diǎn)零售藥店超量開藥、數(shù)據(jù)上傳不規(guī)范、追溯碼重復(fù)、不規(guī)范處方、進(jìn)銷存不相符等問題。

強(qiáng)度與密度升級

多地鼓勵舉報

今年來，定點(diǎn)零售藥店迎來監(jiān)管強(qiáng)度與密度的雙重升級，從管藥到管人兩方面出發(fā)。

7月1日起，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在銷售環(huán)節(jié)必須掃碼后方可進(jìn)行醫(yī)保基金結(jié)算。對于此前已采購的無追溯碼藥品，則列入“無碼庫”管理，暫可進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算；2026年1月1日，所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都要實(shí)現(xiàn)藥品追溯碼全量采集上傳。

定點(diǎn)零售藥店全面推行藥品追溯碼，未按要求掃碼上傳的藥品，醫(yī)保基金將不予結(jié)算。藥店無碼產(chǎn)品（處于政策允許過渡期內(nèi)銷售的藥品除外）將被逐步淘汰，“回流藥”“串換銷售”等灰色產(chǎn)業(yè)從源頭杜絕。

5月28日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于對定點(diǎn)零售藥店藥師“掛證”等情況開展核查的公告》，將通過日常巡查、專項(xiàng)檢查、智能監(jiān)控、數(shù)據(jù)篩查等多種方式，不定期對定點(diǎn)零售藥店藥師配備及在崗履職情況、醫(yī)保基金使用情況等進(jìn)行監(jiān)督檢查。

此外，在湖南省的通知中，直接給出了醫(yī)保基金違法違規(guī)線索監(jiān)督舉報電話，鼓勵群眾舉報，動員全社會參與監(jiān)督。

根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部發(fā)布的《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》，醫(yī)療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元，最低不少于200元。

梳理發(fā)現(xiàn)，目前全國多地醫(yī)保局均發(fā)布了征集違規(guī)收費(fèi)、醫(yī)保基金管理突出問題線索等相關(guān)的公告。

從國家到地方，定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管正在全面升級。

到8月份，國家醫(yī)保局將部署第二階段專項(xiàng)核查工作，并計(jì)劃于10月至12月開展第三階段集中攻堅(jiān)行動，重點(diǎn)打擊誘導(dǎo)協(xié)助參保人年底“沖頂消費(fèi)”等違法違規(guī)行為。屆時，新一波檢查風(fēng)暴又將襲來。